营养性巨幼细胞贫血

一、病因

1．维生素B12缺乏的原因

(l)摄入量不足

①胎儿可通过胎盘获得维生素B12储存于肝内供出生后利用，如孕妇缺乏维生素B12，可致婴儿维生素B12储存不足。

②单纯母乳喂养而未及时添加辅食的婴儿，尤其是乳母长期素食或患有维生素吸收障碍疾病者，可致维生素B12摄入不足。

⑨食物中以动物性食物含维生素B12丰富而植物性食物一般不含维生素B12，偏食或仅进食植物性食物也可出现维生素B12不足。

(2)吸收和运输障碍：食物中维生素B12的吸收是先与胃底部壁细胞分泌的糖蛋白结合成维生素B12糖蛋白复合物后由末端回肠黏膜吸收，进入血循环后需与转运蛋白结合，再运送到肝脏贮存，此过程任何一个环节异常均可致维生素B12缺乏。

(3)需要量增加：婴儿生长发育较快，对维生素B12的需要量也增加，严重感染者维生素B12的消耗量增加，如维生素B12摄入量不敷所需即可致缺乏。

2．叶酸缺乏的原因

(1)摄入量不足：羊乳含叶酸量很低，牛乳中的叶酸如经加热也遭破坏，单纯用这类乳品喂养而未及时添加辅食的婴儿可致叶酸缺乏。

(2)药物作用

①长期应用广谱抗生素可使正常结肠内部分含叶酸的细菌被清除而减少叶酸的供应。

②抗叶酸代谢药物（如甲氨蝶呤、巯嘌呤等）抑制叶酸代谢而致病。

③长期服用抗癫痫药（如苯妥英钠、扑痫酮等）也可导致叶酸缺乏。

(3)吸收不良：慢性腹泻、小肠病变、小肠切除等可致叶酸肠吸收障碍。

(4)需要增加：早产儿、慢性溶血等对叶酸的需要增加。

(5)代谢障碍：遗传性叶酸代谢障碍、某些参与叶酸代谢的酶缺陷也可致叶酸缺乏。

二、发病机制

1．体内叶酸经叶酸还原酶的还原作用和维生素B．：的催化作用后变成四氢叶酸，后者是DNA合成过程中必需的辅酶。

2．维生素B12或叶酸缺乏都可致四氢叶酸减少，进而引起DNA合成减少。

3．幼稚红细胞内的DNA合成减少使其分裂和增殖时间延长，导致细胞核的发育落后于胞浆（血红蛋白的合成不受影响）的发育，使红细胞的胞体变大，形成巨幼红细胞。

4．由于红细胞生成速度慢，加之异形的红细胞在骨髓内易被破坏，进入血循环的成熟红细胞寿命也较短，从而造成贫血。

5．DNA合成不足也可致粒细胞核成熟障碍，使其胞体增大，出现巨大幼稚粒细胞和中性粒细胞分叶过多现象。

6．DNA合成不足亦可使巨核细胞的核发育障碍而致核分叶过多。

7．脂肪代谢过程中，维生素B．：能促使甲基丙二酸转变成琥珀酸而参与三羧酸循环，此作用与神经髓鞘中脂蛋白形成有关，因而能保持含有髓鞘的神经纤维的功能完整性。

8．当维生素B12缺乏时，可导致中枢和外周神经髓鞘受损，因而出现神经精神症状。

9．维生素B12缺乏还可使中性粒细胞和巨噬细胞吞噬细菌后的杀灭细菌作用减弱，使组织、血浆及尿液中甲基丙二酸堆积，后者是结核杆菌细胞壁成分的原料，过多时有利于结核杆菌生长，维生素B12缺乏者对结核杆菌易感性增高。

10.叶酸缺乏主要引起情感改变，偶见深感觉障碍，其机制尚未明了。

三、临床表现

6个月至2岁多见。

1．一般表现多呈虚胖或颜面轻度水肿，毛发纤细稀疏、黄色，严重者皮肤有出血点或瘀斑。

2．贫血表现

(l)皮肤常呈现蜡黄色，睑结膜、口唇、指甲等处苍白，偶有轻度黄疸。

(2)疲乏无力，常伴有肝、脾肿大。

3．精神神经症状

(l)可出现烦躁不安、易怒等症状。

(2)维生素B12缺乏者表现为表情呆滞、目光发直、对周围反应迟钝，嗜睡、不认亲人，少哭不笑，智力、动作发育落后甚至退步。

(3)重症患者可出现不规则性震颤，手足无意识运动，甚至抽搐、感觉异常、共济失调、踝阵挛和Babinski征阳性。

(4)Ⅱ十酸缺乏不发生神经系统症状，但可导致神经精神异常。

4．消化系统症状常出现较早，如厌食、恶心、呕吐、腹泻和舌炎。

四、实验室检查

1．外周血象

(1)呈大细胞性贫血，MCV94fl，MCH32pg。

(2)血涂片可见红细胞大小不等，以大细胞为多，易见嗜多色性和嗜碱点彩红细胞，可见巨幼变的有核红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象。

(3)网织红细胞、白细胞、血小板计数常减少。

2．骨髓象

(1)增生明显活跃，以红细胞系增生为主，粒、红系统均出现巨幼变，表现为胞体变大、核染色质粗而松、副染色质明显。

(2)中性粒细胞的胞浆空泡形成，核分叶过多。

(3)巨核细胞的核有过度分叶现象。

3．血清维生素B12和叶酸测定

(l)血清维生素Biz正常值为-ng／L，IOOng/L为缺乏。

(2)血清叶酸水平正常值为5-6μg／L，3μg/L为缺乏。

4．其他

(l)血清乳酸脱氧酶(LDH)水平明显升高。

(2)维生素B12缺乏者血清胆红素水平中等程度升高，尿甲基丙二酸含量增高。

五、诊断

1．根据临床表现、血象和骨髓象可诊断为巨幼细胞贫血。

2．在此基础上，如精神神经症状明显，则考虑为维生素B12缺乏所致。

3．有条件时测定血清维生素B,z或叶酸水平可进一步协助确诊。

六、治疗

1．一般治疗

2．去除病因

3．维生素B12和叶酸治疗

(1)有精神神经症状者，应以维生素B12治疗为主，如单用叶酸反而有加重症状的可能。

(2)维生素B-/pg-次肌注；或每次肌注l00p-g，每周2-3次，连用数周，直至临床症状好转，血象恢复正常为止。

(3)当有神经系统受累表现时，可予每日1mg．连续肌注2周以上。

(4)由于维生素B12吸收缺陷所致的患者，每月肌注1mg，长期应用。

(5)用维生素B12治疗后6-7小时骨髓内巨幼红细胞可转为正常幼红细胞。

(6)-般精神症状2-4天后好转。

(7)网织红细胞2-4天开始增加，6-7天达高峰，两周后降至正常。

(8)精神神经症状恢复较慢。

(9)叶酸口服剂量为5mg，每日3次，连续数周至临床症状好转：血象恢复正常为止。

(10)同时口服维生素C有助叶酸的吸收。

(12)服叶酸1-2天后食欲好转，骨髓中巨幼红细胞转为正常。

(12)2-4天网织红细胞增加，4-7天达高峰。

(13)2-6周红细胞和血红蛋白恢复正常。

(14)因使用抗叶酸代谢药物而致病者，可用亚叶酸钙治疗。

(15)先天性叶酸吸收障碍者，口服叶酸剂量应增至每日15-50mg才有效。