消化道出血的高危人群有哪些？
PCI术后发生消化道出血、重度贫血时应如何应对？
如何选择抗血小板药物，如何防治抗血小板药物相关的消化道损伤？
病例提供者：医院
患者，男性。主诉：胸闷、胸痛10小时。
现病史
患者10小时前无明显诱因下间断出现胸闷、胸痛，伴恶心、心前区不适，症状持续不缓解。医院就诊，心电图提示心肌梗死，给予阿司匹林mg、氯吡格雷mg，并由转诊至我院。
起病以来，患者无明显咳嗽、咳痰，无呕吐、腹痛，无晕厥及意识丧失，精神差，活动耐量降低，体重无明显变化。
既往史
有糖尿病史2年，具体用药不详。有高血压病史2年，自述近期血压不高。
体格检查
体温：36.5℃，脉搏：73次/分，呼吸：22次/分，血压：95/64mmHg。神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界无扩大，心率：73次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛和反跳痛，双下肢无浮肿。
辅助检查
CK：U/L，CK-MB：U/L，LDH：U/L，AST：U/L。粪常规：隐血（+）。
血常规：红细胞2.56×10^12/L，血红蛋白：62.2g/L。
心电图：
诊断
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性ST段抬高型前壁心肌梗死；2、2型糖尿病；3、贫血原因待查，消化道出血？
风险评估
Grace评分：.6。
Crusade评分：48，高危。
术前用药
1、拜阿司匹林mg；2、氯吡格雷mg。
冠脉造影及PCI过程
选择右桡动脉径路，1％利多卡因麻醉，穿刺右桡动脉，置入6F动脉鞘，应用0U肝素，将5F多功能造影导管行冠脉造影，见右冠优势，右冠管腔未见明显狭窄，血流尚正常；左主干正常；回旋支管壁规则，管腔光滑，未见明显狭窄，血流正常；前降支近段闭塞，TIMI血流0级。
对前降支行PCI术，追加0U肝素，将6FJR4.0指引导管送到前降支，选BMW导丝通过前降支近段病变处至远端，沿导丝送入QuantumTMMaverick22.5×12mm球囊于狭窄病变处，10-12atm×5s扩张，将FIREBIRD23.0×33mm支架置于前降支病变处以12atm×5s释放，重复造影示支架贴壁良好，无残余狭窄，血流TIMI3级。
沿导丝将乐普3.5×15mm支架置于前降支病变处以14atm×5s释放、重复造影示支架贴壁良好，无残余狭窄，血流TIMI3级。
术后诊治情况
术后复查血常规：红细胞1.96×10^12/L，血红蛋白：48g/L。故停用阿司匹林和低分子肝素，并给予输血。
具体用药：氯吡格雷75mgbidpo，阿托伐他汀20mgqnpo，泮托拉唑针40mgivgttbid，云南白药0.5gtidpo。
（1周后复查）粪常规：隐血（-），肾功能：正常，凝血功能：正常。血常规：红细胞3.25×10^12/L，血红蛋白：88g/L，平均红细胞体积：正常，平均血红蛋白浓度：正常。
心彩超：PCI术后，左室壁节段性运动异常，主动脉瓣退行性变并返流（少量），三尖瓣返流（少量），左室假腱索。EF：63%。
患者情况平稳后出院。
临床思辨
尽管PCI显著降低了ACS的死亡率，但术后双联抗血小板治疗也增加了消化道出血的发生风险。
ACS合并上消化道出血时预后更差，死亡率高达36％。因此，消化道出血使PCI术后的抗栓治疗进退两难，成了心血管医生棘手的问题。
目前各种临床指南均推荐，PCI术前应进行Grace评分积极评估心血管事件风险，并识别高龄、女性、低体重、慢性贫血、肾功能不全、肝功能受损、休克、既往溃疡或出血史、肿瘤等高危人群。
应用ROCKALL评分系统全面评估患者出血风险，综合评估、制定合理的抗栓治疗策略。
PCI术后，对于消化道出血风险较低的患者，仍建议继续双联抗血小板治疗，可以合用PPI等保护胃粘膜药物。
在消化道出血急性期，低分子肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂应及时停用，必要时停用阿司匹林，但不建议停用氯吡格雷，可口服凝血酶或云南白药等局部止血药物，但尽量不要使用静脉止血剂以免增加支架内血栓的风险。
本例患者为消化道出血合并急性前壁ST段抬高型心肌梗死，冠脉造影示前降支中段闭塞，且Grace评分为.6，6个月内死亡率为11%，属于极高危人群。因此不得不进行急诊PCI术，最大程度挽救心肌细胞，降低心血管风险。
同时该患者也是出血高危人群，出血评分为48分，且入院时已出现呕血、黑便、重度贫血等消化道出血表现，PCI术后停用阿司匹林和低分子肝素，经过积极治疗后，复查粪常规隐血阴性，病情平稳后出院。
院外继续给予氯吡格雷（75mg，bid）抗栓治疗，待情况稳定后择期加用阿司匹林。
PCI术后合并消化道出血一直困扰着心血管医生，临床上必须积极评估心血管风险，早期识别出血危险因素，权衡上消化道出血和停用抗血小板药物的风险，采取个体化治疗方案，才能使患者获益。
用药小贴士
《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》（版）中指出，消化道出血的高危人群包括：≥65岁、消化道溃疡或出血病史、合并HP感染、联合抗血小板治疗或抗凝治疗、联合使用NSAIDs、糖皮质激素类药物治疗的患者。
对于长期服用抗血小板药物的高危人群应筛查并根除HP，首选联合应用PPI进行防治，并建议连续使用不超过6个月。
PLATO研究中，与氯吡格雷组相比，替格瑞洛组患者发生消化道出血的风险较高（/例vs/例）。
服用氯吡格雷的患者需联合使用PPI时，尽量避免使用奥美拉唑和艾司奥美拉唑。
参考文献
1.BeckerRC,BassandJP,BudajA,etal.Bleeding
