作者：吴姗姗
所在单位：医院
随着各种产科疾病诊治指南的不断更新，对于产科一些常见疾病的诊治越来越规范，现今的医疗环境对我们产科临床医生的要求也越来越高，在临床工作中，只有严格按照指南以及教科书来对各种各样的疾病进行相关辅助检查、诊断、治疗、沟通及病历的书写等工作，才能够做到“常在河边走尽量不湿鞋”。之前对各位老师关心的产科的难点问题，发布了一个投票，得到了广大老师的热烈回应。接下来，第一妇产将在5月份的每周星期二、星期四、星期六，发布一篇诊治宝典（宝典来自医院的吴姗姗老师的归纳汇总。）每一篇都是满满干货喔！往期精彩回顾：第一期回顾：产科诊治宝典系列之一：对于妊娠期甲状腺功能减退症你了解多少？第二期回顾：产科诊治宝典系列之二：妊娠期甲状腺功能亢进最全诊治攻略来袭！第三期回顾：产科诊治宝典系列之三：胎膜早破竟然这样诊断最有效？第四期回顾：产科诊治宝典系列之四：双胎妊娠的治疗方案及处理原则第五期回顾：产科诊治宝典系列之五：早产的诊治要点，你都知道吗？概述
贫血是妊娠期最常见的合并症。由于妊娠期血容量增加，且血浆增加多于红细胞增加，致使血液稀释。关于妊娠期贫血的诊断，世界卫生组织推荐，妊娠期血红蛋白（Hb）浓度＜g/L及红细胞比容＜0.33时可诊断为妊娠合并贫血。最近WHO资料表明，50%以上孕妇合并贫血，以缺铁性贫血最常见，占95%，巨幼细胞性贫血较少见，再生障碍性贫血及地中海贫血更少见。我国孕妇缺铁性贫血（irondeficiencyanemia，IDA）患病率为19.1％，妊娠早、中、晚期IDA患病率分别为9.6％、19.8％和33.8％。妊娠合并贫血对母体、胎儿和新生儿均会造成近期和远期影响，对母体可增加妊娠期高血压疾病、胎膜早破、产褥期感染和产后抑郁的发病风险；对胎儿和新生儿可增加胎儿生长受限、胎儿缺氧、羊水减少、死胎、死产、早产、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病的发病风险。严重缺铁性贫血易造成围生儿及孕产妇死亡，应高度重视。
铁缺乏的高危因素包括：既往有月经过多等慢性失血性疾病史；或长期偏食、孕早期呕吐、胃肠功能紊乱导致的营养不良等病史；曾患过贫血、多次妊娠、在1年内连续妊娠及素食等。存在高危因素的孕妇，即使Hb≥g/L也应检查是否存在铁缺乏。
临床表现
1.临床症状
IDA的临床症状与贫血程度相关。轻者无明显症状，重者可有乏力、头晕、心悸、气短、食欲缺乏、腹胀、腹泻等症状，疲劳是最常见的症状，可表现为皮肤黏膜苍白、皮肤毛发干燥、指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。Hb下降之前储存铁即可耗尽，故尚未发生贫血时也可出现疲劳、易怒、注意力下降及脱发等铁缺乏的症状。
2.实验室检查
2.1.血常规：IDA患者的Hb、平均红细胞体积(meancorpuscularvolume,MCV)、平均红细胞血红蛋白含量(meancorpuscularhemoglobin,MCH)和平均红细胞血红蛋白浓度(meancorpuscularhemoglobinconcentration,MCHC)均降低。血涂片表现为低色素小红细胞以及典型的“铅笔细胞”。
2.2.血清铁蛋白：血清铁蛋白是一种稳定的糖蛋白，不受近期铁摄入影响，能较准确地反映铁储存量，是评估铁缺乏最有效和最容易获得的指标。患血红蛋白病的孕妇，也应检测血清铁蛋白。建议有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。贫血患者血清铁蛋白20μg/L时应考虑IDA。血清铁蛋白30μg/L即提示铁耗尽的早期，需及时治疗。但在感染时血清铁蛋白也会升高，可检测C-反应蛋白以鉴别诊断。
2.3.血清铁、总铁结合力(totalironblindingcapacity,TIBC)和转铁蛋白饱和度：血清铁和TIBC易受近期铁摄入、昼夜变化以及感染等因素影响，转铁蛋白饱和度受昼夜变化和营养等因素影响，均属不可靠的铁储存指标。
2.4.血清锌原卟啉(zincprotoporphyrin,ZnPP)：当组织铁储存减少时，血清ZnPP水平升高。血清ZnPP不受血液稀释影响，受炎症和感染的影响也较小。
2.5.可溶性转铁蛋白受体(solubletransferringreceptor,sTfR)：sTfR是一种跨膜蛋白，可以将铁运输入细胞内。在铁储存耗尽早期，血液中sTfR几乎无变化；一旦出现铁缺乏，sTfR浓度增加。
2.6.网织红细胞Hb含量和网织红细胞计数：铁缺乏导致网织红细胞Hb含量下降、计数减少。
2.7.骨髓铁：骨髓铁染色是评估铁储存量的金标准。该方法为有创性检查，仅适用于难以诊断贫血原因的复杂案例。
诊断要点
1.病史和临床表现
既往有月经过多等慢性失血性疾病史；或长期偏食、孕早期呕吐、胃肠功能紊乱导致的营养不良等病史；曾患过贫血、多次妊娠、在1年内连续妊娠及素食等高危因素存在，轻者无明显症状，重者可有乏力、头晕、心悸、气短、食欲缺乏、腹胀、腹泻等症状，疲劳是最常见的症状，可表现为皮肤黏膜苍白、皮肤毛发干燥、指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。
2.实验室检查
2.1.外周血象
妊娠期或产褥期，血红蛋白（hemoglobin，Hb）浓度＜g/L时，即为贫血。根据Hb水平分为轻度贫血（～g/L）、中度贫血（70～99g/L）、重度贫血（40～69g/L）和极重度贫血（＜40g/L）。其他相应指标也低，例如红细胞＜3.5X/L、血细胞比容＜0.33、红细胞平均体积（MCV）＜80fl、红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）＜0.32，而白细胞计数及血小板计数均在正常范围，此时，应与地中海贫血相鉴别。
2.2.铁代谢检查
血清铁蛋白是评估铁缺乏最有效和最容易获得的指标。铁缺乏目前尚无统一的诊断标准。年娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南建议，血清铁蛋白浓度＜20μg/L诊断铁缺乏。IDA根据储存铁水平分为3期：（1）铁减少期：体内储存铁下降，血清铁蛋白＜20μg/L，转铁蛋白饱和度及Hb正常。（2）缺铁性红细胞生成期：红细胞摄入铁降低，血清铁蛋白＜20μg/L，转铁蛋白饱和度＜15％，Hb水平正常。（3）IDA期：红细胞内Hb明显减少，血清铁蛋白＜20μg/L，转铁蛋白饱和度＜15％，Hb＜g/L。
2.3.骨髓检查
诊断困难时可作骨髓检查，骨髓象为红细胞系统增生活跃，中、晚幼红细胞增多。
推荐1-1：妊娠合并贫血是指妊娠期Hb浓度g/L。
推荐1-2：铁缺乏指血清铁蛋白浓度20μg/L。
推荐1-3：妊娠期IDA是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血，Hb浓度g/L。
治疗方案及原则
1.一般原则
铁缺乏和轻、中度贫血者以口服铁剂治疗为主，并改善饮食，进食富含铁的食物。治疗至血红蛋白恢复正常后，为预防复发，必须补足贮备铁，至少继续口服铁剂3～6个月或至产后3个月。口服铁剂后有效者，3～4天网织红细胞开始上升，2周左右血红蛋白开始上升，如果无网织红细胞反应，血红蛋白不提高，应考虑是否有下列因素：药量不足、吸收不良、继续有铁的丢失且多于补充量、药物含铁量不足或诊断不正确等。重度贫血者口服铁剂或注射铁剂治疗，还可以少量多次输注浓缩红细胞。极重度贫血者首选输注浓缩红细胞，待Hb达到70g/L、症状改善后，可改为口服铁剂或注射铁剂治疗。
2.饮食
通过饮食指导可增加铁摄入和铁吸收。铁吸收量取决于生理需求量、食物含铁量和生物利用度。孕妇对铁的生理需求量比月经期高3倍，且随妊娠进展增加，妊娠中晚期需要摄入元素铁30mg/d。孕妇膳食铁吸收率约为15％（1％～40％）。血红素铁比非血红素铁更容易吸收。膳食铁中95％为非血红素铁。含血红素铁的食物有红色肉类、鱼类及禽类等。水果、土豆、绿叶蔬菜、菜花、胡萝卜和白菜等含维生素C的食物可促进铁吸收。牛奶及奶制品可抑制铁吸收。其他抑制铁吸收的食物还包括谷物麸皮、谷物、高精面粉、豆类、坚果、茶、咖啡、可可等。
3.口服铁剂
一旦储存铁耗尽，仅通过食物难以补充足够的铁，通常需要补充铁剂。口服补铁有效、价廉且安全。诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁～mg/d，治疗2周后复查Hb评估疗效，通常2周后Hb水平增加10g/L，3～4周后增加20g/L。非贫血孕妇如果血清铁蛋白＜30μg/L，应摄入元素铁60mg/d，治疗8周后评估疗效。患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白＜30μg/L，可予口服铁剂。治疗效果取决于补铁开始时的Hb水平、铁储存状态、持续丢失量和铁吸收量。如果存在营养素缺乏、感染、慢性肾炎等情况，也影响疗效。
铁剂可选用以下药物：例如右旋糖酐铁分散片50～mg或硫酸亚铁0.3g或琥铂酸亚铁0.1g，每日3次，同时服维生素C0.3g以保护铁不被氧化，胃酸缺乏的孕妇可同时服用10%稀盐酸0.5～2ml，使铁稳定在亚铁状态，促进铁的吸收。其他铁剂有多糖铁复合物，不含游离铁离子，不良反应较少，每次mg，每日1～2次口服。为了避免食物抑制非血红素铁的吸收，建议进食前1h口服铁剂，与维生素C共同服用，以增加吸收率。口服铁剂避免与其他药物同时服用。口服铁剂的患者约有1/3出现剂量相关的不良反应。补充元素铁≥mg/d时容易出现恶心和上腹部不适等胃肠道症状较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状。
4.注射铁剂
对妊娠后期重度缺铁性贫血或因严重胃肠道反应不能口服铁剂者，可用右旋糖酐铁或山梨醇铁，深部肌肉注射。两种制剂分别含铁25mg/ml及50mg/ml，首次给药应从小剂量开始，第一日50mg，若无副作用，第2日可增至mg，每日1次肌注。注射铁剂可更快地恢复铁储存，升高Hb水平。
5.输血
输注浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方法之一。重度贫血者接近预产期或短期内需行剖宫产术者，可以少量多次输浓缩红细胞，但要警惕发生急性左心衰竭。极重度贫血者首选输浓缩红细胞，待Hb达到70g/L、症状改善后，可改为口服铁剂或注射铁剂治疗。Hb＜70g/L，接近预产期或短期内需行剖宫产术者建议输血；Hb在70～g/L之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输血。由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出现明显失血应尽早输血。有出血高危因素者应在产前备血。
声明：文章系本平台授权发布，未经许可禁止转载，当然欢迎您分享到朋友圈!供稿请发送邮箱：diyi_fuchanibabygroup.cn作者
吴姗姗排版
芒果
产科巨著《助产》震撼来袭！
第二批限量预售火热开启！
点击“阅读原文”可购买！
更多助产信息请北京治疗白癜风手术多少钱今年白癜风最新治疗方法
