这天实习生小A满脸兴奋的跑过来说「老师老师，我发现了一个球形红细胞增多症标本」。
「你怎么知道，涂片看啦？」我也有点好奇，毕竟工作这么多年还没发现过一例。
「没有......」小A有点丧气，没那么兴奋了。
「那你怎么确认它是球形红细胞增多症的？」我有点不解。
「你不是说MCHC增高的就是球形红细胞增多症吗？」小A显得比我还疑惑。
看着那疑惑而又求知真切的眼神，我从新给他讲了红细胞平均指数的在工作中的应用。在小A满足而敬佩的神情下，我更觉得有必要把这些传播给新人小白们。
红细胞平均指数：红细胞平均容积（MCV），指每个红细胞平均体积的大小，以飞升（fl）为单位；
红细胞血平均红蛋白含量（MCH）：指每个红细胞内平均所含血红蛋白的量，以皮克（pg）为单位；
红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）：指平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度（g/L）。
这三个指数的应用，我粗略概况了一下，大概分五类：
1.发现标本错误
平时工作中，标本张冠李戴的情况并不少见，应用这三个指标，很多时候我们就可以及时的发现这种张冠李戴的现象。对于同一个人，短期之内（我也不知道短期到底是多短），这三个均值是不应该有大的变化的，国际血液学复检专家组推荐的41条自动CBC和DC复检规则里就明确了如果前后两次MCV的结果相差超过5%，就应该确认标本的正确性。
当然如果病人近期有输血或者贫血治疗的话（缺铁贫补铁，巨幼贫补叶酸vitB12等），那这些指标是会有变化的，因此碰到这三个均值变化较大的，我们都应该确认一下标本的身份。另外，如果MCV正常或增高而MCHC反而小于，那此时我们就要询问病人是否有输液后其他特殊情况了。
2.发现系统误差
我们都知道MCV=HCT/RBC、MCH=HGB/RBC、MCHC=HGB/HCT，这些参数之间存在换算关系，而只有RBC、HGB、MCV是由仪器直接测出来的，其他都是计算出来的，因此这三个均值对仪器检测的结果的准确性就有放大作用，比如当仪器测定的HGB稍偏高，而同时RBC又稍偏低，但它们都还在控，此时MCHC会把HGB和RBC的偏差放大，导致MCHC偏高而失控，让我们能及时发现微小误差。
其次，曾经看过这样一篇报道：有人在做浮动均值法（后面会讲）统计MCV、MCH、MCHC时，发现它们统计的值跟国际推荐通行值（MCV：87-90，MCH：29-30.5，MCHC:-）偏差较大，推测是MCV结果稍微偏高了，后经从新校准后统计值就非常接近国际推荐通行值了。
3.发现随机误差
血细胞分析作为常规即时项目，一般要求10-30分钟出报告，且检测前需要混匀标本，因此很多不合格标本如：溶血，脂血，乳糜血等或者出现冷凝集等特殊情况，由于时间和检测现实限制，检验前是比较难以发现，因此在审核报告时怎么发现这些特殊情况，就很需要我们的内功了，此时这三个均值发挥神武的时刻就到了。国际血液学复检专家组推荐的41条自动CBC和DC复检规则还明确了如果MCHC超过参考区间20以上，那就要检查标本是否脂血，溶血，凝集或者为球形红细胞了。
大量的研究指出：脂血标本（TG4.02标本）会导致HGB假性偏高，而RBC、MCV变化不大，从而导致MCH、MCHC偏高。溶血标本会使RBC假性偏低，而HGB、MCV变化不大，从而导致MCH、MCHC偏高。至于冷凝集导致的结果误差，由于其纠正前的检测结果非常异常，尤其是MCHC高得离谱，因此这样的报告基本不可能发出去。但有一点我们需要非常注意：对于贫血的标本，尤其是缺铁贫，由于其本身MCV、MCH、MCHC都是低的，如果发生脂血或溶血，MCH和MCHC增高得不明显，此时就可能导致漏诊和误诊。这时我们就需要另外一条秘籍了：红细胞的「3规则」，即：3×RBC=HGB，3×HGB=HCT，溶血和脂血的时候，往往结果是不符合「3规则」的。
4.发现特殊病人
我们的小A同学以高MCHC值来推测发现了球形红细胞病人，其实也不是不无道理。在临床上，只有极少数的病人会出现高MCHC，比如：球形红细胞增多症，长期缺氧或高原人民，高渗性脱水的血液浓缩病人等。因此发现高MCHC结果，在排除标本或仪器异常后，应该跟医生或病人沟通一下，是否有这些特殊情况。
另外，MCV、MCH、MCHC这三个指标可作为多种贫血的早期反映指标，比如缺铁贫，巨幼贫，地中海贫血等。在RBC、HGB还没开始变化或者未达到贫血标准之前，这三个均值已经早就发生异常了。很多研究也在用MCV、MCH、RDW-SD、RDW-CV来筛查及区别地中海贫血和缺铁性贫血。林金端等人的研究表明MCV79.7fL、MCH26.7pg、ＲDW－CV13.3%、ＲDW－SD37.9fL可作为地贫筛查的临界值，而且MCV+ＲDW－SD的特异性高达99.1%，MCH+ＲDW－SD的敏感性高达96%。在区分地贫和缺铁贫时，RDW是个很好的指标：地贫RDW正常，缺铁贫RDW偏高。
5.用于室内质控
浮动均值法又叫X-B法，是Bull设计的一种用于血液学质量控制的方法,是不需要质控品而只需要患者检测数据的质控方法。浮动值质控法是建立在连续测定20个患者红细胞平均指数（MCV、MCH、MCHC）的多组数据均值基础上，将多组数据均值进行统计分析，适合于日标本量大于医院使用。其控制限一般浮动在±3%内。笔者所在单位就一直有用这种方法作为商品质控的补充，效果一直很好，有兴趣的同学可以查询资料进一步了解。
以上大部分是个人经验，有误之处欢迎大家指正或补充。如果大家感兴趣，那我就斗胆留个题目供大家讨论一下：临床上脱水的病人并不少见，脱水根据渗透压可分成高渗性脱水、等渗性脱水、低渗性脱水，那这三种脱水的血细胞分析的MCV、MCH、MCHC分别有什么改变了？
参考文献：
[1]张时民.血液分析仪多参数浮动均值质控法的实验研究[J].检验医学,,04:-.
[2].全国血液学复检专家小组工作会议纪要暨血细胞自动计数复检标准释义[J].中华检验医学杂志,,04:-.
[3]林静华,陈鑑强,焦晓阳,吴映娥,王雪华.MCV和RDW在缺铁性贫血与地中海贫血鉴别诊断中的价值[J].中国热带医学,,01:64+.
[4]赖利华,张金生,罗效梅.利用病人数据MCVMCHMCHC与全血质控物进行血细胞分析仪的室内质控[J].临床检验杂志,,02:92-93.
[5]朱学清.溶血对血细胞计数影响的探讨[J].临床医学,,01:20-21.
[6]林金端,李介华,朱振杰,黄振勇,张国志,叶韵婕.ROC曲线评价红细胞参数在早孕妇女筛查地中海贫血中的应用价值[J].广东医学,,09:-.
[7]曾素根,曾婷婷,江虹,庄利芳,朱新勤,韩秀华,郭曼英,弥艾莉.不同脂血浓度对血液分析仪的影响[J].检验医学,,02:-.
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