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脓毒症是指宿主对感染产生的免疫失控反应，进而发生器官功能障碍，是目前急危重症患者死亡的主要原因，亦是全球医疗健康体系最主要的问题之一。血小板减少是重症监护病房（ICU）危重患者常见的并发症。约50%的综合ICU患者在住院期间至少有一次血小板计数×/L，5%~20%的ICU患者至少有一次血小板计数50×/L；50%以上脓毒症患者会发生不同程度的血小板减少，在脓毒性休克患者中血小板减少的发生率更高。血小板减少不仅是脓毒症患者的常见并发症，还与患者的预后相关。脓毒症伴血小板减少患者的病死率要高于非血小板减少患者，且血小板减少持续2周以上者的病死率高达66%。

本课题组前期临床调查结果显示，脓毒症是ICU危重患者发生血小板减少的高风险独立致病因素，而血小板减少则是ICU患者死亡的危险因素。然而，目前脓毒症相关性血小板减少的发病机制尚未明确。本文仅就脓毒症相关性血小板减少发生机制的研究现状作一综述。

1脓毒症相关性血小板减少的病因

脓毒症患者出现血小板减少的常见原因多是感染、噬血、弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）、骨髓抑制、免疫功能损伤及脾脏功能亢进等。然而，这些因素多因没有具体的量化指标和检测方法而难以评测。有研究者采用ISTH（theInternationalSocietyforThrombosisandHemostasis）评分法作为DIC的诊断方法以及骨髓穿刺（bonemarrowaspiration，BMA）法诊断噬血来评估两者在引起脓毒症患者出现血小板减少中的作用，该研究认为脓毒症患者发生血小板减少通常是由多因素引起，DIC和噬血是其中两个较常见的能够明确引起脓毒症相关性血小板减少的因素。

2脓毒症相关性血小板减少的病理生理机制

目前脓毒症相关性血小板减少的病理生理机制尚不明确。血小板在机体受到感染、创伤、组织损伤时活化并产生血小板调节因子、血小板微粒等参与机体的炎症反应和凝血反应，进而发挥抗感染/清除病原体、止血、血管/组织修复和重建等功能。当机体对感染的免疫反应失控时，产生并释放大量炎症因子，导致内皮细胞损伤加重以及包含粒细胞的白细胞激活等改变，加大与血小板的黏附作用，并随着血液系统的循环激活更多的血小板，进而增加血小板耗损量，致使血小板减少。此外，脓毒症时常可致器官功能障碍。骨髓是常见的受累器官之一，其造血功能障碍常可致血小板新生减少，临床表现为外周血血小板计数降低。临床研究显示，血小板新生的减少与脓毒症患者发生严重血小板减少相关，且绝对未成熟血小板计数（absoluteimmatureplateletcounts，AIPC）与脓毒症伴严重血小板减少患者的预后相关。血小板新生减少以及耗损量大是目前公认的原因，其病理生理机制通常由多因素组成，大体可分为以下3种。

2.1骨髓抑制导致血小板新生减少

血小板来源于骨髓中成熟的巨核细胞，一些脓毒症患者出现血小板新生减少往往是骨髓造血系统受到了抑制。机体在感染情况下，一方面，病毒或细菌产生的毒素病原体可抑制骨髓巨核细胞成熟分裂为血小板；另一方面，机体免疫反应失调产生的一些免疫调节因子也可抑制骨髓的造血功能，抑制血小板新生。此外，在脓毒症患者治疗过程中，一些药物亦可对骨髓巨核细胞产生抑制作用。

2.2免疫介导的血小板破坏和DIC引起的血小板破坏、消耗血小板膜表面受体糖蛋白Ⅰbα（glycoproteinⅠbα，GPⅠbα）、糖蛋白ⅡbⅢa（glycoproteinⅡbⅢa，GPⅡbⅢa）、FcγRⅡA、Toll样受体（Toll-likereceptor，TLR）等蛋白可通过直接或间接方式与细菌表面富含丝氨酸的重复序列蛋白接触识别细菌，激活血小板，进而引发血小板损伤。且脓毒症患者体内巨噬细胞-集落刺激因子（macrophagecolony-stimulatingfactor，M-CSF）的表达量增高多伴随噬血现象，并与患者发生血小板减少有关，提示抗血小板自身抗体及M-CSF的增加能够加重血小板破坏。

机体受到感染时，血小板被激活，其细胞膜表面表达CD40、CD、TLRs、髓样细胞诱发受体1（triggeringreceptorexpressedonmyeloidcells-1，TREM-1）配体等多种蛋白，同时释放大量包含P选择素、E选择素等免疫调节蛋白的颗粒、外泌体及白细胞介素-1β（interleukin1β，IL-1β）等细胞调节因子。激活的血小板可与内皮细胞发生黏附作用，与白细胞聚集增加，参与形成中性粒细胞胞外陷阱（neutrophilextracellulartraps，NETs）等。机体在严重感染情况下，血小板活化加剧，TREM-1配体表达量增加，血小板与白细胞间聚集率及P选择素表达、释放增加，血小板-内皮细胞-白细胞黏附作用加重，导致出现DIC，这一现象随血液系统循环而加剧，形成多个微血栓进而导致器官损伤，而血小板则在此过程中不断地被消耗破坏。

3脓毒症相关性血小板减少的分子机制研究

脓毒症相关性血小板减少的分子机制目前尚不明确。血小板活化是血小板消耗破损的前提，故目前关于血小板减少的机制研究多集中于血小板活化机制的研究。血小板虽为无核细胞，但其膜表面表达的多种受体及细胞内产生的上百种可分泌的因子，使其在参与机体的止血、凝血及炎症反应中发挥重要作用。目前认为，血小板膜表面受体和胞内因子的异常表达可引起相关信号传导异常，导致血小板活化异常，进而造成血小板消耗、破坏增多。

3.1TLRs在脓毒症相关性血小板减少中的作用

TLRs作为一类病原体识别受体家族能够识别革兰阴性菌的胞壁成分-内毒素（lipopolysaccharide，LPS），在脓毒症时自身免疫系统的调节中扮演着重要角色，亦是目前