作者：窦心灵，医院
病例简介
患者，男，25岁。患者于入院前4天无明显诱因开始出现发热伴全身酸困不适，体温最高达38.5℃，时有恶心、寒颤，夜间发热为主，无咳嗽、咳痰，无怕热、多汗等症状。来我院门诊就诊，查血常规示：WBC2.29×10^9/L（↓），NE54.6%，LY24.5%，MO20.1%（↑），RBC5.08×10^12/L，HGBg/L，Hct43.1%，PLT×10^9/L，遂以“白细胞减少症”收住我院血液科。查体：T38.2℃，神志清楚，精神欠佳，全身皮肤粘膜未见黄染、紫癜、皮疹；全身浅表淋巴结未触及肿大；咽部红肿，扁桃体Ⅱ度肿大；肝脾肋下未触及。
辅助检查
血常规（-03-29）：WBC3.09×10^9/L（↓），NE50.8%，LY26.9%，MO21.4%（↑），RBC5.13×10^12/L，HGBg/L，Hct44.2%，PLT×10^9/L；血涂片镜下复检：可见约4%的异型淋巴细胞。
风湿四项：ASO.35IU/mL，CRP1.76mg/dL，PCT0.02ng/mL。
ENA自身抗体谱：全部阴性。
血培养：无需氧菌及厌氧菌生长。
呼吸道感染九联检：肺炎支原体（+），肺炎衣原体、嗜肺军团菌、Q热立克次体、合胞病毒、腺病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒均为阴性。
外周血片所见如下：
外周血片瑞姬氏染色X
骨髓涂片所见如下：
骨髓涂片瑞姬氏染色X
骨髓和外周血分类比例如下：
形态学特征及诊断意见如下：
骨穿结果回报后，临床遂送检了如下检测项目，结果如下：
TORCH检测：单纯疱疹病毒Ⅰ型IgM抗体、单纯疱疹病毒Ⅱ型IgM抗体、巨细胞病毒IgM抗体、弓形虫IgM抗体、风疹病毒IgM抗体均为阴性。
EB病毒抗体检测：EB病毒IgG抗体（+），EB病毒IgM抗体（-）。
微小病毒B19-DNA定性检测结果如下：
血常规（-04-06）：WBC7.69×10^9/L（↓），NE66.1%，LY18.1%，MO12.1%，RBC4.92×10^12/L，HGBg/L，Hct41.6%，PLT×10^9/L，Ret0.1%（↓）。
血常规（-04-24）：WBC6.31×10^9/L（↓），NE62.0%，LY23.0%，MO9.0%，RBC5.56×10^12/L，HGBg/L，Hct49.1%，PLT×10^9/L，Ret1.8%（↑）。
综合诊断：
1.微小病毒B19感染2.不排除急性造血功能停滞早期？
分析总结：
人微小病毒B19（HumanparvovirusB19，HPVB19）是微小病毒族中唯一与人类疾病有密切关系的病毒。HPVB19主要袭击骨髓造血系统，并引发多种脏器病变。疾病呈自限性，预后良好，能完全康复。少数患者发展为慢性或迁延性，病程较长。
1.HPVB19的致病机制：HPVB19作用于红细胞的前体细胞，是红细胞生成的抑制因子，并且具有强的嗜人类红系祖细胞特性，与红系祖细胞膜的结合特异性位点，亦称P抗原，为膜上的糖苷脂，即为HPVB19特异性受体；它不仅存在于红系祖细胞膜上，也见于巨核细胞、血小板、滑膜、胎盘滋养细胞、心、肝细胞和内皮细胞上。同时，HPVB19可在人骨髓细胞和人胎肝细胞培养中自主复制，具有很强的组织特异性或亲嗜性。HPVB19感染与P抗原结合后继发的机体免疫反应增加了临床表现的多样性，导致全身多系统、多脏器的受累，因而考虑其致病机制与P抗原、Nsl蛋白密切相关。
2.HPVB19感染与急性造血功能停滞：急性造血功能停滞（acutearrestofhemopoiesis），旧称“一过性再生障碍危象”和“自限性再障”，病因现已明确，主要是由HPVB19感染引起，也有报道与肝炎病毒和EB病毒感染有关，部分患者由氯霉素、苯妥英钠、秋水仙碱、磺胺等药物引起，少数患者原因不明。HPVB19为一种DNA病毒，对BFU-ES及CFU-ES具有特异趋向性及高亲和力，其受体为红细胞糖苷脂，HPVB19侵入BFU-ES后迅速增殖，其非结构蛋白可直接诱导BFU-ES及CFU-ES呈“凋亡”样死亡。
3.急性造血功能停滞的特点：①急性发生，全血细胞或两系血细胞减少，网织红细胞可为0；②骨髓与再障相似，部分患者片尾可见巨大原始红细胞；③疾病自限性，在支持治疗下，4~6周完全恢复；④了解发病前的危险因素（感染和药物接触史等）对诊断有提示作用；⑤HPVB19DNA检测阳性及相应的IgM型抗体增高，有辅助诊断意义。
4.HPVB19感染的实验诊断：目前对于HPVB19感染，常用的检测方法为HPVB19DNA和HPVB19抗体检测两种。血清或骨髓HPVB19DNA检测是确诊HPVB19感染的金标准，在HPVB19病毒血症期，可在血清中发现HPVB19DNA，然而HPVB19病毒血症仅存在3~4d，这给临床诊断带来困难。因此发现HPVB19近期感染的最好方法是检测HPVB19IgM型抗体。有文献报道，急性造血停滞的第3天的病人，90%以上可发现IgM型抗体，此抗体可持续3~6个月，而IgG型抗体可终身检测到。
该患者初诊时，临床表现为发热及全身酸困不适，血常规仅表现为白细胞减低，HGB和PLT都正常，镜下复检可见约4%的异型淋巴细胞；骨髓穿刺示红系增生极为减低，可见巨大原始和早幼红细胞，疑似急性造血功能停滞骨髓象，怀疑该患者可能系HPVB19感染，遂外送第三方检验机构做HPVB19DNA检测，结果为阳性，证实了我们形态学的推断。虽然该患者几次查血常规RBC、HGB及Hct均不减低，但于入院第8天复查血常规示RBC、HGB及Hct均较初诊时有所下降（HGBg/L→g/L，RBC5.13×10^12/L→4.92×10^12/L，Hct44.2%→41.6%），并做网织红细胞计数仅为0.1%，因此推测该患者可能处于急性造血功能停滞的早期阶段，因为发现及时，尽快给予了抗病毒干预治疗，从而使得疾病没有进展，被扼杀在了萌芽状态。患者抗病毒治疗半月后，于门诊复查血常规，RBC、HGB及Hct又恢复到了初诊时的水平，网织红细胞计数也上升为1.8%。
参考文献
1.陈莹,刘复强,翟艳玲.血液病和风湿性疾病患者微小病毒B19感染检测[J].陕西医学杂志，，33(6):-.
2.张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准.第3版[M].北京:科学出版社,:22-23．
作者简介:窦心灵，副主任检验师，君安医学细胞平台副总台长兼血液（骨髓）1台总台长，细胞形态学那些事
