腹部大手术术前静脉输铁治疗贫血：一项随机、双盲、对照试验

文献来源--TheLancet

作者与研究机构

研究背景

围术期贫血

现状：

约1/3的外科手术患者在术前评估时被发现存在贫血，接受大手术的患者术后贫血的发生率为80%~90%。欧洲国家手术患者术后贫血的发生率为28.7%，其中结直肠手术患者贫血的发生率为39.1%~75.8%；欧洲国家肿瘤患者贫血的发生率为53.7%，我国肿瘤患者贫血的发生率为37.3%。

原因：

术前：营养不良、慢性失血性疾病、肿瘤、自身免疫性疾病、慢性感染或创伤等；

术中及术后：术中大量失血；稀释性贫血；吸收障碍；术后营养摄入不足；铁调素增加等。

危害：

贫血造成细胞、组织、器官缺血缺氧，增加输血率、感染风险、致残率及死亡率，易引发血液传播疾病并影响免疫功能，延缓术后康复，延长住院时间。

静脉铁剂的使用绕过了铁调素介导的途径。越来越多的证据表明，对于行择期手术的贫血患者，静脉输铁可能更有利，可以减少输红细胞和输血相关不良事件，改善血液学参数，对患者术后、出院后恢复有重大好处。

研究现状

国际治疗指南建议，预期失血量为毫升或以上的手术患者应至少术前2周行贫血筛查，建议用静脉铁剂治疗贫血。

但是指南关于建议患者术前使用静脉铁剂纠正贫血和减少输血依据的证据质量是非常低的，为了解决这一问题，进行了一项双盲、安慰剂对照、随机试验，比较在择期腹部大手术术前10～42天给予贫血患者静脉铁剂治疗的临床效果。

研究方法

注册：年10月在美国临床试验数据库注册，ISRCTN

伦理：获得英国国家研究伦理委员会批准，

盲法：专门的非盲研究人员负责药物的制备和给药，未参与试验其他部分。为确保参与者设盲，用碘擦洗皮肤，液体被遮挡在视线之外（光保护袋），通过黑色管道注入药物。其他临床和研究人员对分组不知情。

纳入标准：

1.年龄≥18岁，并签署书面知情同意书。

2.接受择期开腹大手术。

3.良性或恶性疾病。

4.大手术被定义为预期持续时间超过1h的手术。

5.在随机分组的四周内，筛查Hb≥90g/L，女性≤g/L，男性≤g/L。

6.在术前10~42天内随机进行输铁。

7.有生育潜力的妇女妊娠试验阴性（在过去7天内），并同意在治疗后6周内使用有效的避孕方法。

8.用于检查基线合格性的实验室数据不超过四周。

排除标准：

1.接受腹腔镜手术。

2.体重低于50kg。

3.已知获得性铁超载史，血色素沉着症，地中海贫血，TSAT50%。

4.已知贫血原因（例如，未经治疗的维生素B12缺乏或叶酸缺乏或血红蛋白病）。

5.已知对羧基麦芽糖铁或其赋形剂过敏。

6.体温37.5oC或服用非预防性抗生素的患者。

7.已知的慢性肝病。

8.若术前检查肝功能，经查谷丙转氨酶（ALT）或谷草转氨酶（AST）高于正常范围上限的三倍。

9.在前12周内接受过促红细胞生成素或静脉注射铁治疗。

10.免疫抑制治疗（用于器官移植）或肾透析（当前或计划在未来12个月内）。

11.严重哮喘或严重过敏（需要在过去12个月内住院）。

12.不适合行择期手术。

13.怀孕或哺乳。

14.无法完全理解和/或执行研究者认为的研究程序。

15.在随机前的4周内，患者参与另一项药物试验。

16.在随机后参与另一项药物试验，这可能会影响本试验的结果。

干预措施：

静脉铁剂组：单次给予mg的羧基麦芽糖铁，于mL生理盐水中给药

安慰剂组：静脉输注mL生理盐水

两组给药时间均超过15分钟。在治疗期间和治疗后至少30分钟，对参与者的不良事件或过敏症状进行监测。

评估流程：

主要结局指标：

①输血或死亡的复合终点风险

②输血次数（从随机分组到术后30天内的）

次要结局指标：

①术后30天和6个月输注的红细胞或血液成分的单位数（不包括大量输血）

②从随机分组到手术日（术前）以及术后8周和6个月的血红蛋白浓度变化

③术后并发症

④重症监护病房（ICU）和总住院时间

⑤从计划手术日到手术后30天的存活天数和出院天数

⑥术后8周和6个月再次住院

⑦健康相关的生活质量（HRQoL）-欧洲五维健康量表（EQ-5D-5L）、多维疲劳量表（MFI）、单问题结果测量（SQOM）

统计分析

第一个主要终点，使用二项回归计算风险比和95%可信区间，使用似然比检验计算??值；对于第二个主要终点，使用负二项回归模型计算比率和95%可信区间，并计算似然比检验??值。使用错误发现率为5%的Benjamini–Hochberg程序确定共同主要终点的统计显著性。

使用协方差分析（ANCOVA）对血红蛋白浓度进行分析，调整基线血红蛋白。

采用负二项回归分析血液或血液成分的总单位数（不包括大量输血）和因并发症再次入院的次数（包括重复入院）。

采用线性回归分析ICU住院时间、总住院时间、存活天数和出院天数。

HRQoL结果（MFI和EQ-5D-5L）采用ANCOVA调整基线测量进行分析。

采用与第一个主要终点相同的方法分析全因死亡率、术后并发症和因并发症再次入院。

所有分析均使用Stata15.0进行。

研究结果

基线资料

主要结局：

次要结局：

讨论与思考

与安慰剂组相比，在择期开腹手术前对贫血患者使用静脉铁剂增加了术后的血红蛋白浓度，但并未降低围术期的输血频率或死亡率。术后住院并发症的风险或住院时间没有减少，对生活质量也没有好处。然而，接受静脉铁剂治疗的患者因并发症再次入院的风险降低。

本研究降低了之前两次关于术前静脉输铁的小型试验所产生的不确定性。来自英国诺丁汉的试验观察了名接受结直肠癌手术的贫血患者，发现静脉注射铁对输血没有影响，而澳大利亚一项针对72名患者的小型试验发现，静脉注射铁治疗缺铁性贫血确实减少了围手术期输血。本研究表明，在所有贫血患者大手术术前静脉输铁对输血没有显著影响。

本研究结果与非心脏病患者铁治疗的现有证据一致。对于贫血，无论是铁疗法还是更自由的输血阈值，都没有显示出重要的临床益处，尽管观察证据表明贫血与较差的预后相关。这意味着可能需要针对贫血的根本原因进行治疗，以改善这一高危人群的预后。

优势：

分配隐蔽性、双盲、安慰剂对照、高水平的试验干预依从性（/）和低水平的数据损失。

符合方案分析、意向性分析、预定义的亚组分析之间没有差异，表明不遵守方案的其他组成部分不太可能影响试验结果。

包括了一系列贫血患者，包括轻度贫血。广泛的纳入标准、清晰的过程记录。

劣势：

术前缺铁未明确定义为纳入标准。

术前贫血的病因机制可能需要同时使用促红细胞生成素进行治疗，如心脏手术中所见。促红细胞生成素在英国此类患者中未获得许可，但对于骨科手术前的贫血患者，建议使用促红细胞生成素和静脉输铁联合治疗。

未来方向：

术前静脉输铁和术后血红蛋白水平升高对减少因手术并发症再次住院的影响值得进一步研究，这种效应可能反映了功能性或绝对缺铁和慢性炎症性贫血的潜在机制。

术后出院前静脉输铁，可能有效提高手术患者恢复期的血红蛋白水平。术后静脉注射铁剂比术前静脉注射铁剂更容易且价格更低，在住院期间更容易接受护理和监控。

补充：

?徐医附院麻醉科

编辑

张滢

审核

刘苏