一、病种范围及待遇标准

（一）待遇标准

在同一结算年度内，认定为门诊慢性病之后，符合慢性病审批治疗方案的医疗费用统筹基金按70%比例报销，个人负担30%，年封顶线元。

对患有规定病种的农村建档立卡贫困人口，门诊医保目录内的费用按病种支付限额%报销。待遇标准。

（二）门诊慢性病

序号

病种名称

准入标准

1

慢性心力衰竭

心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律；三尖瓣关闭不全的反流性杂音，静脉压＞14cmH20；X线、超声心动图等诊断。

2

高血压(有心、脑、肾、眼并发症之一)

心脏并发症

心肌梗塞、心力衰竭

并发脑卒中

出血性脑卒中、缺血性脑卒中、高血压脑病

高血压性肾损害

慢性肾功能衰竭

并发眼底病变

视网膜动脉硬化、眼底病变

3

冠心病（非隐匿型）

1.有典型的心绞痛发作或心肌梗塞；

2.心电图、心脏彩超或冠状动脉造影等诊断；3.心功能Ⅱ级以上。

4

慢性阻塞性肺气肿

行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%即明确存在气流受限；

中度FEV1/FVC＜70%；50%≤FEV1＜80%预计值重度FEV1/FVC＜70%；30%≤FEV1＜50%预计值极重度FEV1/FVC＜70%；FEV1＜30%预计值或FEV1＜50%预计值,伴有慢性呼吸衰竭。

5

肺心病

1.有慢性肺部原发疾病史；

2.心功能不全；

3.X线、心电图、超声心动图等诊断。

6

急性脑血管后遗症

脑血管病致神经功能残疾（OHS≥4）

7

慢性中度及重度病毒性肝炎

1.病程超过半年，症状、体征较明显；

2.乙、丙、丁型肝炎病毒标记物阳性；

3.ALT≥正常值上限的3倍；

4.血清胆红素≥正常值上限的2倍；

5.血浆白蛋白＜35g/L；

6.A/G＜1.4；

7.凝血酶原活动度＜61%；

8.胆碱脂酶＜U/L。

（必须符合以上第1－3条，并具备4－8条中的任意一条。）

8

肝硬化失代偿期

B超、CT等影像学或肝穿组织学的结果

9

肾病综合症

1.大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5g/d）；　

2.低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）；

3.水肿（可轻可重，严重时常伴有浆膜腔积液）；

4.高脂血症（血清胆固醇或甘油三酯增高）。

前两条为诊断所必需，只有、或4齐备时，肾病综合症诊断才能成立。

10

糖尿病（合并严重并发症）

合并心脏病

心梗（心脏彩超EF≤40%）

合并视网膜病变

增殖期视网膜病变（Ⅳ期）

合并肾病

糖尿病合并肾病Ⅳ期以上

合并肢端坏疽

糖尿病足达到肢端皮肤开放性病灶侵犯深部肌肉组织，伴蜂窝组织炎，皮肤灶性坏死。

11

慢性再生障碍性贫血

1.全血细胞减少，网织红细胞百分数0.01，淋巴细胞比例增高；

2.骨髓多部位增生减低或重度减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（骨髓活检可见造血组织均匀减少）；

符合以上条件并排除引起全血细胞减少的其他疾病。

12

类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）

符合年美国风湿病学会（ACR）诊断标准或符合年RA分类标准。

13

系统性红斑狼疮

符合年美国风湿病学会（ACR）SLE诊断标准：

1.狼疮肾炎；

2.神经精神狼疮；

3.重症血小板减少（＜30×/L）;

4.抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性；

5.在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常。

[1、2、3项至少诊断符合其中一项并发症（系统受累）同时4或5有一项免疫学异常。]

14

重性精神疾病

依据《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》

15

活动性结核病（免费项目除外）

医院确诊并在治疗期的结核病

16

风湿性心脏病

联合瓣膜病变；心脏彩超提示：心脏扩大或肥厚的表现，左心室：男＞55mm,女＞50mm，有一个以上瓣膜损害（中度或重度)

17

心脏病并发心功能不全

1.包括左心功能不全、右心功能不全、全心功能不全；

2.心功能Ⅱ级以上；

3.X线、心电图、心脏彩超等诊断。

18

心脏换瓣膜术后

手术史；术后门诊检查、治疗费用。

19

血管支架植入术后

手术史；术后门诊检查、治疗费用。

20

甲状腺功能亢进（或减退）

心脏彩超及心电图显示心房颤动或心力衰竭（甲状腺功能亢进性心脏病）。

血清TSH增高，FT4减低；或血清TSH正常，FT4减低（垂体性甲减或下丘脑性甲减）。

21

癫痫病

（难治性或遗传性）癫痫病

22

帕金森氏症

帕金森氏综合症

帕金森症

23

重症肌无力

1.横纹肌易疲劳性；

2.药物试验阳性；

3.电生理学特征；

4.影像诊断：肌电图检查、CT或MRI等检查。

24

特发性紫癜

1.出血症状：皮肤出血点、瘀斑和（或）粘膜出血和（或）消化道、泌尿道、中枢神经系统等内脏出血症状。

2.多次实验室检查血小板计数减少。

3.脾脏不肿大或仅轻度肿大。

4.骨髓检查巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。5.以下4项中应具有其中1项：

（1）肾上腺糖皮质激素治疗有效；

（2）脾切除治疗有效；

（3）抗血小板膜特异性抗体阳性；

（4）血小板寿命缩短。

6.排除继发性血小板减少症。

25

银屑病

1.皮损特征：红色丘疹或斑块上覆盖多层银白色鳞屑，可见薄膜现象、点状出血现象。皮损以躯干、四肢伸侧和头皮多见，对称分布。

2.组织病理检查示表皮角化过度、角化不全。角质层内微脓疡，棘层增厚。表皮突呈规则性向下延伸，真皮乳头水肿呈棒状，乳头内血管扭曲扩张，血管周围有炎性细胞浸润。

26

白癜风

1.皮损特征：局限性色素脱失性白斑，大小不等、形态不一，境界清楚。白斑表面无鳞屑、萎缩等变化。局部毛发可变白或无变化。

2.组织病理示表皮黑素细胞及黑素颗粒明显减少，基底层几乎完全缺乏多巴染色阳性的黑素细胞。

27

终末期肾病

1.有或无慢性肾脏病史；　

2.肾小球滤过率或eGFR＜15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周kt/v＜2.0。

28

慢性溃疡性结肠炎

1.粪便检查:活动期镜检可见大量红细胞、脓细胞,还可见嗜酸性粒细胞和巨噬细胞；隐血常阳性；连续多次粪便检查排除了痢疾杆菌、溶组织阿米巴滋养体或血吸虫等感染；

2.结肠镜检查：粘膜血管纹理模糊、紊乱或消失，粘膜充血、水肿，质脆，有出血及脓性分泌物附着,亦常见粘膜粗糙,呈细颗粒状;病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡;

3.钡剂灌肠检查主要改变为:(1)粘膜粗乱和(或)颗粒样改变;(2)肠管边缘呈锯齿状或毛刺样,肠壁有多发性小充盈缺损;(3)肠管短缩,结肠袋消失呈水管状。

29

膝关节骨性关节炎（严重肢体功能障碍）

1.前一个月大多数时间有膝痛；

2.X线示关节边缘骨赘；

3.关节液实验室检查符合骨关节炎；

4.年龄大于或等于40岁；

5.晨僵小于30分钟；

6.关节活动时有骨响声。满足1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条者可诊断膝骨关节炎。

30

股骨头坏死

1.CT:有骨小岛的形成；2.MRI:T1加权像显示带状低信号影或T2加权像显示双线征。

31

强直性脊柱炎

X线CT检查报告双侧骶髂关节炎≥Ⅱ级或单侧骶髂关节炎≥Ⅲ级

32

慢性化脓性骨髓炎

X线检查：可见骨膜下骨及骨密质增厚，骨干内可见密度增高的死骨，边缘不规则，与周围有分界的透光带，为死腔；骨干形态变粗、不规则髓腔狭小甚至消失；骨干弯曲变形，骨小梁失去正常排列，病变远侧骨有不同程度的萎缩；个别发生病理性骨折；发育过程可出现骨干短缩或发育畸形。

33

支气管哮喘

1.反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三项中至少一项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20%。符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。

34

脉管炎

1.患肢有不同程度缺血症状或表现；

2.患肢足背动脉、胫后动脉或尺桡动脉搏动减弱或消失；

3.行血管彩超、动脉造影等检查可显示中小动脉多节段狭窄或闭塞。

35

肾功能不全

肾功能衰竭；血肌肝（Scr）－umol/L。

36

恶性肿瘤

1.有相关的临床表现；

2.有确诊为恶性肿瘤的病理诊断资料。

37

地方病

1.有相关的临床表现；

2.有确诊为地方病的病理诊断资料。

38

器官移植术后口服抗排异药物治疗

1.病史资料；

2.器官移植术住院资料。

39

真性红细胞增多症（pv）

1.红细胞容量大于正常预期值的25%以上，或男性HCT0.60、女HCT0.56；

2.可触及或B超提示脾大；

3.造血细胞存在JAK2/VF突变或其他细胞遗传学异常（BCR/ABL除外）；

4.无引起继发性红细胞增多症的病因。满足以上1～4条并需要临床治疗的。

40

原发性血小板增多症（ET）

1.临床症状表现为出血或血栓形成；

2.血小板持续大于x/L；

3.骨髓以成熟的巨核细胞增生为主；

4.除外骨髓增生异常综合征（MDS）及其他骨髓性疾病（PV、PMF、CML等）；

5.JAK2/VF基因或其他克隆表达，除外继发性血小板增多症。满足以上1～5条并需要临床治疗的。

41

原发性骨髓纤维化（PMF）

1.临床以巨脾为主要特征；

2.骨髓活检可见巨核细胞增生及异型性表现，通常伴随网硬蛋白和（或）胶原纤维化；

3.RH染色体阴性，不符合PV、CML、MDS或其他髓系肿瘤表现；

4.存在JAK2/VF或其他克隆性标记如MPL、WK/L；或不存在克隆性标记，也不存在继发性骨髓纤维化的疾病；

5.外周血出现幼红、幼粒细胞；

6.血清乳酸脱氢酶（LDH）水平增高；

7.贫血；

8.脾大。

满足以上1～4条同时具备5-8中的任意两条并需要临床治疗的。

（三）特殊疾病

有终末期肾病门诊透析治疗、恶性肿瘤门诊放疗及化疗、血友病、器官移植术后口服抗排异药物门诊购药四种病种。参保患者确诊为终末期肾病或恶性肿瘤，需在门诊透析治疗或门诊放疗及化疗的；或确诊为血友病和器官移植术后口服抗排异药物治疗需在门诊购药的，符合规定的费用纳入城乡居民医保基金支付范围，不设起付线，基金支付比例为70%，全年累计最高支付限额为7万元。年内超过最高支付限额纳入城乡居民大病保险支付范围，按照大病保险支付政策执行。

一、申办流程

（一）初次申办

1、申办地点、时间：参保人员即时携带所需资料到参保地医疗保险经办机构申请领取《城乡居民医疗保险门诊慢性病申报、审批表》。领表后参保人员持《城乡居民医疗保险门诊慢性病申报、审批表》及所需资料于每月1-10日到参保地经办机构指定的慢性病鉴定医疗机构（二级甲等及以上医疗机构）提交资料进行鉴定、填写《城乡居民医疗保险门诊慢性病申报、审批表》，并制定出相应治疗方案。

2、所需资料

（1）一年内二级及以上医疗机构出具的病历复印件和相关化验、检查等资料

（2）患者身份证、社会保障卡（原件及复印件）。

（3）一寸照片3张

3、办理结果：经专家鉴定通过的门诊慢性病，参保地医疗保险经办机构将于当月25日后通知申请门诊慢性病人员到参保地医疗保险经办机构领取申请结果。

4、就医购药

申请门诊慢性病审批后，参保人员可在县域内定点医疗机构进行直接购药、检查。参保人员从申请通过次月开始享受待遇，按月享受。

（1）门诊慢性病统筹区外购药人员，到县域外定点医疗机构购药、检查时，需经参保地医疗保险经办机构审批后方可购药、检查。所发生的购药、检查费用到参保地医疗保险经办机构审核报销。

（2）门诊慢性病长期在统筹区外务工、居住人员，应到参保地医疗保险经办机构办理异地居住备案，备案后可在参保地申请鉴定门诊慢性病后方可享受待遇。所发生的购药、检查费用到参保地医疗保险经办机构审核报销。

5、医保待遇的支付范围：凡符合山西省基本医疗保险“三个目录"与病情相关的检查、检验和药品（限制性用药除外）。

6、结算方式

1.申请门诊慢病通过的参保人员，在县域内定点医疗机构购药、检查直接结算。

2.申请门诊慢病通过的参保人员，统筹区外所发生的购药、检查费用，持下列资料到参保地医疗保险经办机构审核报销：

①《城乡居民医疗保险门诊慢性病申报、审批表》

②.区域外购药证明

③.社会保障卡（原件及复印件）

④.患者本人银行卡复印件

⑤购药处方或检查结果

⑥结算收据

3.申请门诊慢病通过的，长期在统筹区外居住人员，在居住地定点医疗机构购药、检查后，持下列资料到参保地医疗保险经办机构报销：

①《城乡居民医疗保险门诊慢性病申报、审批表》、《长治市城乡居民异地安置审批表》

②社会保障卡（原件及复印件）

③患者本人银行卡复印件

④购药处方或检查结果

⑤结算收据

以上提交的报销费用于次月打入所提交的银行账户中。（二）增加病种流程

1、申办地点、时间：参保患者即时携带所需资料到参保地医疗保险经办机构申请领取《城乡居民医疗保险门诊慢性病申报、审批表》。领表后参保人员持《城乡居民医疗保险门诊慢性病申报、审批表》及所需资料于每月1-10日到参保地经办机构指定的慢性病鉴定医疗机构（二级甲等及以上医疗机构）提交资料进行鉴定、填写《城乡居民医疗保险门诊慢性病申报、审批表》，并制定出相应治疗方案。

2、所需资料

（1）一年内二级甲等及以上医疗机构出具的病历复印件和相关化验、检查等资料

（2）患者身份证、社会保障卡（原件及复印件）。

（3）原有病种门诊慢性病审批表原件

（4）一寸照片3张

3、办理结果：经专家鉴定通过的门诊慢性病，参保地医疗保险经办机构将于当月25日后通知申请门诊慢性病人员到参保地医疗保险经办机构领取申请结果。