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作者：徐奕胜黄梨华

单位：赣医院

血常规作为最基本的检查项目，往往可以为我们提供患者最初始的印象，而外周血细胞形态则能进一步深刻地解释患者体内血液细胞的变化情况，在读懂了细胞形态暗藏的秘密，我们有时可以为临床尽快地指明疾病方向，同时也为患者病情的诊断缩短时间，提升检验的价值。

案例经过

10月13日某患者的血常规结果引起了同事的注意，如图1，WBC2.46×10^9/L，RBC1.18×10^12/L，HGB48g/L，PLT80×10^9/L。

图1

三系降低，血红蛋白危急值，老年人，这些信息结合在一起，心里不免一惊，莫非是骨髓增生异常综合征（MDS）还是白血病？

等等……再仔细看看MCVfL，有这么大的红细胞吗？于是推片染色镜检，如图2、3，可见中性粒细胞核多分叶现象，并易见大红细胞。

图2

图3

为进一步了解患者情况，查询相关报告，得知其生化结果中总胆红素升高，以间接胆红素为主，同型半胱氨酸结果为.47umol/L（参考范围5～14umol/L），如图4。

图4

结合生化结果，答案即将呼之欲出，我们在血常规中提示临床加做贫血三项检查，考虑巨幼细胞性贫血可能性大。最后，贫血三项结果证实了我们的猜测，正是维生素B12不足引起的巨幼细胞性贫血，如图5，维生素B12结果＜50pg/mL（参考范围～pg/mL）。

图5

病例追踪

血常规发现异常，血涂片及时提示了临床诊疗方向，最后很快确定了贫血类型，事情进展到这个阶段，是不是该划上圆满的句号了呢？

恰恰相反，此时另外一个疑问在自己心中涌现：这么严重的维生素B12缺乏，患者病情究竟是个什么情况呢？

进入电子病历系统可知，患者，男，69岁，因反复胸闷、活动后呼吸困难半月入院，睑结膜苍白，口唇苍白，既往胃癌胃切除术后。看到患者的既往史，顿时瞬间明白为何患者会出现如此严重的贫血及如此大的红细胞。

案例分析

01结合外周血血象细胞形态特点及贫血三项结果，加上患者胃切除史，不难诊断这是一例由维生素B12吸收障碍导致的巨幼细胞性贫血。

巨幼细胞贫血的发病机制主要是细胞内DNA合成障碍。维生素B12与体内四氢叶酸的循环使用有关，而后者作为一碳基团载体生成的N5，N10-亚甲酰四氢叶酸为dUTMP转化为dTMP提供甲基。当维生素B12缺乏时，通过影响四氢叶酸的量而使dTTP合成障碍，致使DNA合成障碍，便出现巨幼细胞贫血。

或许这样讲解，老师们会觉得枯燥无味及太过抽象，那请看图6，非常直观。

图6

从图6中我们可以看到，当叶酸缺乏或维生素B12缺乏时，都可以引起dTTP合成障碍，最终导致DNA的合成障碍。

02细心的老师会发现图6中同型半胱氨酸也参与DNA合成中的一个反应，主要是同型半胱氨酸（HCY）在转变为蛋氨酸的过程中，需要维生素B12的参与，这也就不难理解当维生素B12缺乏时，HCY便开始大量的在体内堆积，进而导致高同型半胱氨酸血症。这也是我们为什么会参考生化检查中HCY结果的原因之一。

03除了看生化HCY结果外，我们也会参考TBIL及DBIL值，巨幼细胞性贫血主要是大细胞性贫血，容易导致原位溶血，故总胆红素会升高，其中又会以间接胆红素为主。

所以我们科在发现血常规MCV值异常增高的患者，细胞形态镜检人员均会参考生化HCY、TBIL、DBIL结果，以求进一步明确巨幼细胞性贫血。

04除参与DNA合成外，维生素B12还参与体内多种生化反应，其中就有参与促使甲基丙二酰辅酶A转变为琥珀酸辅酶A的反应，当维生素B12缺乏时，该反应受阻导致丙酰辅酶A大量堆积而形成非生理性的单链脂肪酸，影响神经鞘磷脂形成，造成神经脱髓鞘改变，出现各种神经系统的症状。

结合本案例患者，并未出现神经系统症状（如手脚麻木等），考虑巨幼细胞性贫血还未到达非常严重的地步，但是患者三系减低，加上胃切除史，这给了我们一个不好的信息，因为维生素B12必须与胃壁细胞分泌的内因子（IF）结合后才能在回肠末端吸收，若此病继续发展下去，很有可能会引起恶性贫血。

目前对恶性贫血的检查，特异性较高的检查有：抗胃壁细胞抗体（A-PCA）、抗内因子抗体（A-IFA）。

后续追踪

临床在及时肌注补充维生素B12后，患者血常规结果HGB从48g/L上升到57g/L，白细胞、红细胞、血小板均有所上升，如图7，需说明的是这是未输血的结果，可见找到病因对症治疗多么的重要，也说明细胞形态学镜检功不可没。

当然，MCV值fL较之前下降了一点，但红细胞体积仍是比较大，考虑到红细胞寿命为天缘故，相信经过积极的治疗，不久后红细胞体积也会逐渐回归正常。

图7

总结

小小的一张血涂片，作用真不可忽视，重视外周血细胞形态的镜检，对及时发现并初筛血液疾病有着重要的意义。

在本案例中，巨幼细胞性贫血容易与MDS相混淆，因为有时MDS也会出现大细胞、三系降低，但是MDS患者并不缺乏叶酸或维生素B12，且补充叶酸或维生素B12也无效，这也说明，单单会看细胞形态还不够，还需要掌握各个疾病间的鉴别诊断，如此检验才能更大的发挥着「侦察兵」的作用，为临床及患者提供一份准确的报告。

题图来源：图虫创意

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参考文献：

[1]夏薇,陈婷梅.临床血液学检验技术[M].北京:人民卫生出版社,:,[2]尚红,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程第4版[M].北京:人民卫生出版社,:-预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇