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21楼在哪里？
21楼是干什么的？
......
哈哈，别急
21楼，指的是徐医大附院病房主楼的21层，它的地理位置优越。站在窗口，便可将徐州市的景色尽收眼底。不仅如此，在21楼，你还能领略到显微镜下奇妙的花花世界......
对啦，这21楼，便是徐医大附院的血液科实验室。
今天，就让我们走近21楼，了解一下细胞形态学的那些事。
通过普通显微镜进行骨髓细胞学检查可以了解骨髓中各种血细胞数量、形态、有无异常等，从而协助诊断血液系统疾病、观察疗效及判断预后。
骨髓细胞学检查（骨髓象）包括骨髓细胞形态学检查和骨髓细胞化学染色等。
Part
1
骨髓细胞形态学检查
一、骨髓细胞形态学检查的临床应用
1.适应症
(1)不明原因的外周血细胞数量及成分异常：如一系和/或一系以上细胞减少或增多，外周血中出现原始细胞等；
(2)不明原因发热、肝脾肿大、淋巴结肿大等；
(3)不明原因骨痛、骨质破坏、紫癜等；
(4)血液系统疾病定期复查或化疗的疗效观察；
(5)其他：骨髓活检、骨髓细胞表面抗原(CD)检测、造血干/祖细胞培养、血细胞染色体核型分析、电镜检查、骨髓移植、微量残留白血病测定、微生物培养(如伤寒、副伤寒、败血症)及寄生虫学检查(如疟疾、黑热病)等。
2.禁忌症：
(1)有出血倾向或凝血时间明显延长者；(2)血友病；(3)晚期妊娠的妇女。
3.穿刺部位
髂骨前、髂骨后上棘，胸骨、胫骨等，其中最好的部位是髂后上棘。
4.取材情况判断
(1)取材满意
①抽吸骨髓液时，患者感到有瞬间的酸痛感(有的患者无这种感觉)；
②抽出的骨髓液中有较多的黄色小粒(多为骨髓小粒，有的是脂肪)；
③镜检见骨髓特有细胞：幼稚粒细胞、有核红细胞、巨核细胞、浆细胞、造骨细胞、破骨细胞、脂肪细胞、肥大细胞、组织细胞、吞噬细胞等；
④中性杆状核粒细胞/分叶核粒细胞比值大于外周血中性杆状核粒细胞/分叶核粒细胞比值，有核细胞数大于外周血有核细胞数。
(2)取材失败
①骨髓稀释：
部分稀释：抽吸骨髓液时混进血液。骨髓小粒、油滴少或不见，骨髓特有细胞少，有核细胞少，成熟细胞/幼稚细胞＞3/5。
完全稀释：抽出的骨髓液实际上就是血液，与血涂片的细胞成分完全一样
②干抽：是指非技术性原因而抽不出骨髓或只抽到少量血液。常见于原发性和继发性骨髓纤维化、骨髓增生极度活跃、骨髓增生减低、肿瘤骨髓侵润等情况。
5.骨髓穿刺注意事项
(1)无菌操作，穿刺用具应高压灭菌处理。
(2)骨髓液抽吸量一般不超0.3ml，以免造成骨髓稀释。
(3)骨髓涂片一般送检8-10张。
(4)初诊患者同时送血片3-4张。
(5)应在骨髓涂片上做好标记，以免发生医疗差错。
将推玻片向1的方向稍抽回，当血液充满推玻片的宽度后，以一定均匀的速度向2的方向滑动。
骨髓涂片制作方法与血片制作方法基本相同，但因有骨髓小粒和脂肪滴，有核细胞较多，因此较血液黏稠，推片略难于血片，推片时角度要小一些，速度要慢一些，避免骨髓片过厚。
二、骨髓细胞学检验
包括涂片肉眼观察、低倍镜观察和油镜观察。
1.肉眼观察
肉眼观察骨髓涂片的染色、厚薄、骨髓小粒多少等情况。
染色良好的骨髓涂片呈淡紫红色。
2.低倍镜观察
(1)判断骨髓涂片质量：观察涂片厚薄、骨髓小粒多少、油滴、染色等，并可选择满意的区域用于有核细胞分类、计数。
(2)判断骨髓增生程度：骨髓有核细胞的多少可以反应出骨髓增生程度。
(3)巨核细胞计数并分类。
(4)全片观察有无体积较大或成堆分布的异常细胞(尤其要注意观察血膜尾部等边缘部位)，如骨髓转移癌细胞、恶性组织细胞、恶性淋巴瘤细胞、戈谢细胞、尼曼-匹克细胞、海蓝组织细胞等。
骨髓增生程度分级标准——五级分类法。
3.油镜观察
在低倍镜下选择细胞分布均匀、染色较好的部位，换至油镜下进行分类计数和细胞形态的观察。
(1)骨髓有核细胞计数及分类
①计数的部位：厚薄合适均匀、细胞结构清楚、红细胞呈淡红色、背景干净的部位，一般在体尾交界处；;
②计数的顺序：呈S形走势；
③计数的细胞：除巨核细胞、破碎细胞、分裂象以外的其他有核细胞；
④计数的数目：计数-个细胞，分系统分阶段计数；
由于涂片中巨核细胞较少，一般不归入骨髓细胞有核细胞计数范围，而是单独对巨核细胞计数和分类。通常计数全片或1.5cm×3.0cm的血膜上中巨核细胞数并分类一定数量巨核细胞。
(2)观察内容
骨髓中各细胞系统以及其他细胞的增生程度、各阶段细胞比例及细胞形态。
①细胞体：大小，形态等；
②细胞核：核形、核位置、染色质、核仁大小、数量等；
③细胞质：颜色、颗粒、空泡等。
(3)结果计算
①计算各系统细胞总百分比及各阶段细胞百分比：
ANC(allnucleatecell)：有核细胞百分比
NEC(nonerythroidcell)：非红细胞百分比，指除去有核红细胞、淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞、巨噬细胞外的有核细胞百分比。
②计算粒红比值(granulocyte/erythrocyte,G/E)：
各阶段粒细胞百分率总和与各阶段有核红细胞百分率总和之比。
③计算各阶段巨核细胞百分比或各阶段巨核细胞的个数。
三、骨髓象分析
Part
2
骨髓细胞化学染色
细胞化学染色是以细胞形态学为基础，运用化学、生物化学等技术对细胞内的各种化学物质（包括酶类、脂类、糖类、铁、蛋白质、核酸等）作定性、定位、半定量分析的方法。
细胞化学染色过程包括固定、显示和复染。需要注意的是，现在临床使用的染料A液中存在固定的成分，因此“没有”固定的步骤。
(1)固定
固定细胞结构及化学成份。
选择合适的固定方法，使细胞内的蛋白质、酶类、糖类等变成不溶性物质。
①物理固定法：干燥、冰冻和火焰固定。
②化学固定法：液体固定（甲醛、乙醇、甲醇、丙酮），蒸汽固定（40%甲醛）。
(2)显示
通过不同化学反应，使被检测的化学物质最终形成稳定的有色沉淀。
如中性粒细胞碱性磷酸酶偶氮偶联反应：含萘酚的底物磷酸萘酚钠，在酶的作用下释放出萘酚，萘酚与重氮盐偶联形成相应颜色的沉淀物。
(3)复染
复染是为了显示细胞结构，便于清楚地看出细胞化学染色结果。复染后的颜色应与有色沉淀的颜色有明显的对比度。
核复染：中性红、甲基绿、苏木精、核固红、沙黄等。
浆复染：伊红、刚果红、光绿等。
1.过氧化物酶（peroxidase,POX）染色
(1)实验原理
血细胞所含的过氧化物酶（peroxidase,POX）主要为髓过氧化物酶（myeloperoxidase.MPO），MPO是人类中性粒细胞含量最多的一种蛋白质。
POX染色方法有多种：复方联苯胺法、二氨基联苯胺法等
(2)二氨基联苯胺法的原理
血细胞内的POX，能分解H2O2而释放出新生氧，后者氧化二氨基联苯胺，形成黑色不溶性沉淀，定位于POX所在的活性部位。
(3)正常血细胞的染色反应
①粒细胞系统
分化差的原始粒细胞为阴性，分化好的原始粒细胞至中性成熟粒细胞均呈阳性；且随着细胞的成熟，阳性反应的程度逐渐增强，嗜酸性粒细胞阳性最强，嗜碱性粒细胞阴性。
②单核细胞系统
大多数细胞呈阴性或弱阳性，其阳性颗粒少而细小。
③其他细胞
淋巴细胞系统、红细胞系统、及巨核细胞系统的细胞均呈阴性，浆细胞、组织细胞液呈阴性，吞噬细胞有时呈阳性。
(4)临床意义
POX染色是辅助判断急性白血病细胞类型的首选、是最重要的细胞化学染色，其中，急性髓系白血病M1.M2.M3.M4.M5的POX染色为阳性，急性淋巴细胞白血病为阴性，但要注意在为阴性反应的白血病中要排除有无急性髓系白血病M0和M7的可能。在形态相近的少颗粒M3和M5的鉴别中，M3为强阳性反应，而M5为弱阳性反应。
①急性淋巴细胞白血病
原始淋巴细胞及幼稚淋巴细胞均呈阴性。实际上急性淋巴细胞白血病患者骨髓中可残留少许的原始颗粒，而出现“原始淋巴细胞”呈阳性的现象，故FAB分型规定急性淋巴细胞白血病患者POX阳性率3%。
②急性粒细胞白血病
原始粒细胞阳性或阴性，但常阳性，为（+）～（++）。
③急性早幼粒细胞白血病
早幼粒细胞呈强阳性，为（+++）～（++++）。
④急性单核细胞白血病
原始单核、幼稚单核细胞多数呈阴性或弱阳性。
⑤急性粒单核细胞白血病
原始单核、幼稚单核细胞呈阴性或弱阳性，原始粒细胞呈阳性或阴性。
⑥急性红白血病
原始粒细胞呈阳性或阴性，原始单核细胞呈阴性或弱阳性，有核红细胞呈阴性。
中性成熟粒细胞POX活性下降，见于骨髓增生异常综合征、放射病、退化的中性粒细胞及某些白血病等。
急性淋巴细胞白血病的POX染色
中性成熟粒细胞强阳性，其他细胞为原始淋巴细胞阴性
急性粒细胞白血病的POX染色
原始粒细胞均呈阳性为（+）～（++）
急性早幼粒细胞白血病的POX染色
早幼粒细胞均呈强阳性
急性单核细胞白血病的POX染色
1.中性成熟粒细胞呈强阳性
2.原幼单核细胞呈弱阳性
3.其他原幼单核细胞呈阴性
2.过碘酸-雪夫反应（periodicacid-Schiffreaction，PAS）
(1)实验原理
过碘酸是氧化剂，使含有乙二醇基（-CHOH-CHOH）的多糖类物质（糖原、粘多糖、粘蛋白、糖蛋白及糖酯等）氧化，形成双醛基（-CHO-CHO）。醛基与雪夫试剂中的无色品红结合，使无色品红变成紫红色化合物，定位于含有多糖类的细胞内。过碘酸-雪夫反应又称为糖原染色。
PAS阳性结果：阳性结果为胞质内出现粉红色物质，细胞核为蓝色。
(2)正常血细胞的染色反应
①粒细胞系统
分化差的原粒阴性，分化好的原粒至中性分叶核粒细胞均呈阳性反应，随细胞成熟而增强。阳性呈弥散性、细颗粒状；嗜酸性粒细胞的嗜酸性颗粒不着色，而颗粒间胞质呈红色；嗜碱性粒细胞的嗜碱性颗粒呈阳性，而颗粒间的胞质不着色。
②红细胞系统
有核红细胞及红细胞均呈阴性。
③单核细胞系统
分化差的原单呈阴性，其他阳性，多呈细颗粒状。
④淋巴细胞系统
多数呈阴性，少数呈阳性（阳性率常小于20％），阳性呈粗颗粒状或块状。
⑤巨核细胞系统
巨核细胞和血小板呈阳性，阳性反应的程度随细胞的发育成熟而增强。
⑥其他细胞
少数浆细胞阳性，巨噬细胞可阳性，两者均呈细颗粒状。
(3)临床意义
PAS染色，良性疾病阳性不强，恶性疾病强。
①白细胞系统疾病
主要用于鉴别急性白血病的细胞类型，因为不同细胞类型急性白血病其阳性反应可不同。急性淋巴白血病时原始淋巴细胞及幼稚淋巴细胞阳性率升高，呈粗颗粒状或块状阳性；急性粒细胞白血病时部分原始粒细胞呈阳性，阳性呈细颗粒状或弥漫分布；急性单核细胞白血病时原始单核及幼稚单核细胞可呈阳性，阳性呈细颗粒状、慢性淋巴细胞白血病时淋巴细胞的阳性率增加，呈粗颗粒状或块状；恶性淋巴瘤是淋巴瘤细胞阳性率高、阳性强，呈块状或粗颗粒状。
②红细胞系统疾病
红血病、红白血病、MDS中有核红细胞可阳性，有时有核红细胞阳性反应强且阳性率高，甚至红细胞也阳性。某些红系良性疾病，如IDA、地中海贫血中的有核红细胞有时可阳性；巨幼贫、再障、其他溶血性贫血中的有核红细胞呈阴性，个别细胞阳性。
③其他细胞
戈谢（Gaucher）细胞呈强阳性，尼曼-皮克（Niemanm-Pick）细胞胞质空泡呈阴性，而空泡之间的胞质呈阳性；恶性淋巴瘤时淋巴瘤细胞强阳性，Reed-Sternberg细胞阴性或弱阳性；骨髓转移性腺癌呈强阳性。
ALL:PAS染色中粗、粗颗粒散在分布
ALL:PAS染色珠状颗粒
戈-谢细胞呈强阳性反应
尼曼-匹克细胞PAS染色为阴性或弱阳性，空泡中心阴性
骨髓内转移的腺癌细胞PAS染色强阳性反应，表现为红色颗粒或块状
IDAPAS染色
3.中性粒细胞碱性磷酸酶染色（neutrophilicalkalinephosphatase,NAP）
(1)实验原理
（卡氏偶氮偶联法）成熟中性粒细胞碱性磷酸酶在pH9.6左右的碱性环境中，能水解基质液中的磷酸萘酚钠底物，释放出萘酚，后者与重氮盐偶联，生成不溶性的有色沉淀，定位于细胞质酶活性所在之处。
(2)正常血细胞的染色反应
中性成熟粒细胞胞浆呈阳性，其他细胞基本呈阴性。在油镜下计数个成熟中性粒细胞，分别记录其分级情况：（-）、（+）、（++）、（+++）、（++++），分别为1、2、3、4分。
阳性率：阳性细胞总数
积分值：阳性细胞的积分之和
例：4分占20％4x20=80分
3分占40％3x40=分
2分占18％2x18=36分
1分占10％1x10=10分
0分占12％0x12=0分
阳性率88％积分=分
中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）
参考范围：阳性率40%；NAP的积分值为30～分
(3)临床意义
NAP染色，主要用于区分慢性粒细胞白血病和类白血病反应。
①NAP积分增加
见于细菌感染（包括类白血病反应）、再生障碍性贫血、某些骨髓增殖性疾病（如慢性中性粒细胞白血病、骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症）、慢性粒细胞白血病（加速期、急变期）、急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤、骨髓转移癌、肾上腺糖皮质激素及雄激素治疗后等。
②NAP积分下降
慢性粒细胞白血病慢性期、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征、恶性组织细胞病等。
(4)临床应用
①感染性质鉴别：细菌感染积分增高，病毒、寄生虫和立克次体感染积分一般正常或降低。
②类白与慢粒鉴别：前者增高，后者常明显降低。但慢粒加速期、急变期积分可增高。
③PNH与再障鉴别：前者减低，后者增高。
④白血病类型鉴别：急粒NAP积分值常减低，急淋NAP积分值常增高。慢淋积分值常增高。
⑤真性红细胞增多症和继发性红细胞增多症的鉴别：前者可增高，后者正常或降低。
⑥恶性组织细胞病积分常明显降低。
4.铁染色（ferricstain）
骨髓中的贮存铁分为细胞外铁和细胞内铁。细胞外铁主要存在于骨髓小粒的巨噬细胞中；细胞内铁存在于中幼红细胞、晚幼红细胞及成熟红细胞(包括铁粒幼红细胞、环形铁粒幼红细胞及铁粒红细胞)。
(1)实验原理：
骨髓中的铁在酸性环境下与亚铁氰化钾作用，形成蓝色亚铁氰化铁沉淀，定位于含铁的部位。
幼红细胞核呈鲜红色，胞质呈淡黄色，铁粒呈蓝绿色。用低倍镜观察全片，特别是涂片尾部和髓粒附近，注意蓝绿色颗粒的存在。
细胞外铁
(2)细胞外铁五级标准
(-):无颗粒
(+)：有少数铁颗粒或偶见铁小珠
(++)：有较多的铁颗粒或小珠
(+++)：有很多的铁颗粒、小珠和少数小块状
(++++):有很多铁颗粒、小珠，并有很多的小块，密集成堆。
环形铁粒幼红细胞
铁染色（细胞内铁）
(3)参考范围
细胞外铁：(+)～(++)，约2/3人为(++)，约1/3为(+)；
细胞内铁：铁粒幼红细胞阳性率在12%～44%。以Ⅰ型为主，少数为Ⅱ型。无环形铁粒幼红细胞及铁粒红细胞。
(4)临床意义
①缺铁性贫血
其细胞外铁阴性，细胞内铁阳性率明显下降或为零。经铁剂治疗有效后，其细胞内铁、外铁增多。
②铁粒幼细胞贫血
铁粒幼红细胞及粗颗粒的Ⅲ、Ⅳ型细胞增多。出现一定比例的环形铁粒幼红细胞。可见到铁粒红细胞，细胞外铁也常明显增多。
③骨髓增生异常综合征（MDS）
伴环形铁粒幼红细胞增多的难治性贫血（RAS），其环形铁粒幼红细胞大于有核红细胞15%，细胞外铁也常增加。铁染色是MDS必做的检查。
④非缺铁性贫血
溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、多次输血后和白血病等，细胞外铁和内铁正常或增加；感染、肝硬化、慢性肾炎、尿毒症、血色病等，细胞外铁明显增加而铁粒幼红细胞可减少。
缺铁性贫血（IDA）
巨幼红细胞贫血:内铁颗粒多
骨髓增生异常综合征（MDS）:可见到环形铁粒幼细胞（RS），并要求环铁大于15%，是诊断的重要指标。
5.酯酶染色
特异性酯酶：氯乙酸AS-D萘酚酯酶（NAS-DCE）
非特异性酯酶：根据pH值不同分为
酸性非特异性酯酶：酸性α-醋酸萘酚酯酶
碱性非特异性酯酶：α-丁酸萘酚酯酶(α-NBE)
中性非特异性酯酶：α-醋酸萘酚酯酶（α-NAE）、醋酸AS-D萘酚酯酶（NAS-DAE）
目前显示血细胞中酯酶的方法均采用偶氮偶联法。酯酶染色意义不大，因为区分的不同疾病治疗方法基本上相同。
(1)氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色（NAS-DCE）
①实验原理：
血细胞内的氯乙酸AS-D萘酚酯酶水解基质液中的氯乙酸AS-D萘酚，产生AS-D萘酚，进而与基质液中的重氮盐偶联形成不溶性的有色沉淀。本试验常用的重氮盐为坚牢紫酱GBC，形成的有色沉淀为红色。NAS-DCE几乎仅出现在粒细胞，其特异性高，又称为“粒细胞酯酶”。
②正常血细胞的染色反应
a.粒细胞系统
分化差的原粒细胞呈阴性，分化好的原粒细胞呈阳性，自早幼粒细胞至成熟中性粒细胞均呈阳性，但酶活性并不随着细胞的成熟而增强。嗜酸粒细胞呈阴性或弱阳性，嗜碱粒细胞呈阳性。
b.单核细胞
绝大多数为阴性，仅个别单核系细胞呈弱阳性。
c.其他细胞
如淋巴细胞、浆细胞、巨核细胞、有核红细胞、血小板等均呈阴性，肥大细胞阳性。
正常血细胞氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色
图中：1.中性成熟粒细胞呈强阳性；2.淋巴细胞阴性；4.单核细胞阴性；5.幼红细胞阴性。
③临床意义
主要用于辅助鉴别急性白血病细胞类型，是急性白血病的常规细胞化学染色。
a.急性粒细胞细胞白血病时原始粒细胞呈阳性或阴性，所以染色结果为阴性者不能排除急粒的可能性。
b.M3时早幼粒细胞呈强阳性。
c.急性单核细胞白血病时原始及幼稚单核细胞呈阴性。
d.急性粒单核细胞白血病时原始粒细胞及早幼粒细胞呈阳性，原始单核及幼稚单核细胞呈阴性。
e.急性淋巴细胞白血病和急性巨核细胞白血病均呈阴性。
④方法评价
a.NAS-DCE是粒系特异性酯酶，尤其有助于POX阳性的急粒、急单的鉴别。阳性对诊断粒系是可靠的。
b.敏感性较POX低，如有一定数量白血病细胞呈阳性，可以肯定白血病细胞中有粒系成分；如果均阴性则不能排除有粒系成分的可能性。
c.有假阳性、假阴性。
(2)α-醋酸萘酚酯酶（α-NAE）
①实验原理
α-醋酸萘酚酯酶（α-NAE）存在于单核细胞、粒细胞和淋巴细胞中，是一种中性非特异性酯酶。血细胞内的α-NAE在pH中性条件下，水解基质液中的α-醋酸萘酚并释放出α-萘酚，进而与基质液中的重氮盐偶联形成不溶性棕黑色或灰黑色色沉淀，定位于细胞内酶所在的部位。单核细胞系统的阳性可被氟化钠抑制，所以做α-NAE染色时，通常同时做氟化钠抑制试验。
②正常血细胞的染色反应
a.单核细胞系统
分化差的原单细胞呈阴性，分化好的原单细胞呈阳性(常较强)，幼稚及成熟的单核细胞也呈阳性，单核系细胞的阳性反应能被氰化钠抑制。所谓抑制是指氟化钠试验的抑制率大于50％。
抑制率的计算公式为：氟化钠抑制率=抑制前阳性率或阳性积分-抑制后阳性率或阳性积分/抑制前阳性率或阳性积分×%
b.粒细胞系统
阴性或阳性，但阳性反应不能被氟化钠抑制。
c.淋巴细胞系统
多数阴性，少数弱阳性，阳性反应不能被氟化钠抑制。
d.其他细胞
巨核细胞和血小板呈阳性，阳性反应不能被氟化钠抑制；少数有核红细胞呈弱阳性，阳性反应不能被氟化钠抑制；浆细胞呈阴性。
③临床意义
α-NAE染色的是一种非特异性酯酶染色。非特异性酯酶染色是急性白血病常规细胞染色。
a.急单白血病细胞多呈阳性且较强，阳性反应能被氟化钠抑制；
b.急粒白血病细胞呈阴性或阳性，阳性反应不能被氟化钠抑制；
c.急性早幼粒细胞白血病细胞呈强阳性，阳性反应不能被氟化钠抑制；
d.急淋的原淋及幼淋细胞呈阴性或阳性，阳性反应不能被氟化钠抑制；
e.急性粒-单核细胞白血病中的原粒细胞呈阴性至阳性，阳性反应不被氟化钠抑制；原单及幼单细胞呈阳性且较强，阳性反应能被氟化钠抑制。
④方法评价
a.α-NAE染色急单与急粒白血病鉴别意义较大。
b.一般来说如果阳性较强且被氟化钠明显抑制，对急单有诊断价值；对于抑制不明显的标本，结果的判断容易受主观等因素的影响，只能作为参考指标。
c.有假阳性、假阴性现象。
6.总结
(1)临床应用
①辅助判断白血病的细胞类型
主要用于急粒、急单、急淋的鉴别
②血液病及其他非血液病的诊断和鉴别诊断
血细胞在病理情况下，其化学成分及含量会发生改变。如铁染色对缺铁性贫血时的诊断和鉴别诊断；中性粒细胞碱性磷酸酶染色对细菌感染和病毒感染的鉴别等。
由于白血病细胞具有高度异质性，同一类型白血病在不同患者中，其细胞化学成分也不尽相同，经常会出现细胞化学染色结果不典型、摸棱两可或结果与形态结果不相符的现象，所以根据细胞形态学和细胞化学染色并不能对所有急性白血病的细胞类型做出正确的判断，还需要结合染色体检查、细胞免疫学检查及分子生物学检查等进行全面分析。
Part
3
案例分析
现病史：患者10余天前无明显诱因出现胸闷、憋喘、头晕，活动后加重，伴有干咳、耳鸣，后逐渐出现恶心感、厌油、食欲变差，于-04-12来我院门诊就诊，查胸部CT：两肺间质性改变，两肺上叶及右肺中叶散在小结节；肺功能示：轻度阻塞性通气功能障碍，残总比增高，弥散功能降低，可逆试验阴性；心电图未示明显异常；未予以治疗，1天前上述症状加重，于当地卫生院查白细胞：.6×10^9，肝功：ALT：71.36U/l、AST：.7U/L，后至我院门诊就诊，查血常规示:白细胞.8×10^9/l，血红蛋白60g/l，血小板28×10^9/l，门诊拟诊“急性白血病”收治入院。病程中患者无畏寒发热，无呕血黑便，饮食差，睡眠可，大小便未见明显异常，发病以来体重下降4kg。
-04-:41
今日查房，患者诉双颈部稍感不适。无发热，无咳嗽、咳痰，饮食睡眠可，大小便无异常。查体：神志清，精神可，中度血貌，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及；双下肢不肿。辅助检查：-04-17自身免疫系列:ANA(IIF法)阳性↑，调节性T细胞检测：CD4+0.60(%)；CD4+CD25high0.10(%)；CD4+CD25highCDlow0.10(%)；血管内皮生长因子测定76.1(pg/ml)；外周血涂片示：原始细胞：95%。副主任医师查房示：综合患者目前辅助检查及症状，患者高度怀疑急性白血病，但仍需进一步需行骨髓细胞学检查、染色体、融合基因、免疫分型等检查明确病情。排除相关禁忌今日予以行骨髓穿刺送检相关检查。患者病重，目前予以心电血压监护，吸氧，羟基脲降白、尖吻蝮蛇血凝酶防出血、能量等支持治疗。患者血小板较低出血风险较大，告知患者及家属患者目前病情，患者及家属表示知情，尽快签署骨髓穿刺知情同意书，待相关检查回示后再决定下一步治疗方案。密切观察患者病情变化。
-04-:52
今日查房，患者未诉不适。无发热，无咳嗽、咳痰，饮食睡眠可，大小便无异常。查体：神志清，精神可，中度血貌，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及；双下肢不肿。辅助检查：-04-18血常规+Ret:白细胞计数.1(×10^9/L)↑,红细胞计数2.48(×10^12/L)↓,血红蛋白75(g/L)↓血小板计数26(×10^9/L)↓；-04-18凝血功能2（7项）:活化部分凝血活酶时间21.2(sec)↓,纤维蛋白原4.(g/l)↑,D-二聚体(仪器法)10.00(ug/mL)↑,心肌酶＋肝功＋肾功＋电解质(血)＋血糖(0.0空腹)＋脑钠肽:谷草转氨酶84(U/L)↑,谷丙转氨酶83(U/L)↑,葡萄糖8.37(mmol/L)↑,脑钠肽前体（N端）.4(pg/ml)↑；乙肝病毒HBVDNA(超灵敏)2.0E+01(Iu/ml)；粪便隐血阴性-04-18骨髓细胞形态学检查示：原始淋巴细胞86%，诊断意见：考虑急性淋巴细胞白血病，请结合免疫分型排除M0。
-4-17
流式细胞报告示：表型符合Ｂ－ＡＬＬ伴髓系表达，请结合形态学于遗传学结果。-04-18胸部CT示：两肺间质性改变并炎性病灶。较-04-12片变化不明显。综合患者目前辅助检查结果：患者目前诊断急性淋巴细胞白血病明确，排除相关禁忌已行氢化泼尼松注射液冲击治疗，并辅以奥美拉唑钠护胃等治疗，目前患者粒细胞、血小板较低，嘱患者多休息，少活动，注意保暖，避免受凉感冒。进一步完善检查，评估病情，指导下一步治疗方案。密观。
指导老师
王海洋，主管检验师，讲师，执业医师。血液科实验室工作，业务骨干。.12-.12月在中国医院进修学习血液病实验诊断。对血液病诊断及造血干细胞采集有较深的造诣！
课后习题
1.细胞化学染色可对血细胞内的各种化学物质做（）
A.定性、定量、定位分析
B.定性、定量、不定位分析
C.半定性、定量、定位分析
D.定性、半定量、定位分析
E.半定性、半定量、定位分析
2.国际血液学标准化委员会推荐的中性粒细胞碱性磷酸酶染色法是（）
A.氧化还原法
B.钙-钴法
C.普鲁士蓝法
D.偶氮偶联法
E.瑞吉染色
3.下列哪项不引起过氧化酶染色活性降低（）
A.再生障碍性贫血
B.骨髓增生异常综合征
C.急性淋巴细胞性白血病
D.急性单核细胞性白血病
E.放射病
4.中性粒细胞碱性磷酸酶积分增加见于（）
A.再生障碍性贫血
B.慢性中性粒细胞白血病
C.原发性血小板增多症
D.真性红细胞增多症
E.骨髓异常增生综合征
5.正常红细胞糖原染色可呈（）
A.阴性
B.弱阳性
C.阳性
D.强阳性
E.阴性或阳性
长按
