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小儿造血特点：

胚胎造血：中胚叶造血期胚胎第3-6周出现，主要是原始有核红细胞

肝造血期：胚胎第6-8周开始，胎儿中期主要造血部位，4-5月达高峰，6月后消退，先是有核红细胞，以后产生粒细胞和巨核细胞；

脾造血在第8周开始先红细胞，后粒细胞，5个月后脾造红和粒细胞功能消退，以后成为终生造淋巴细胞器官，同期胸腺和淋巴结开始有造淋巴细胞功能。

骨髓造血期：胚胎6周骨髓腔发育，造血第4月开始，第6月后稳定，出生2-5周后成为唯一造血场所。

小儿血象特点：

红细胞和血红蛋白：肾小球血管从上皮细胞的红细胞生成素调节红细胞的生成，组织缺氧刺激生成。出生时红细胞5-7；血红蛋白-g。

白细胞数及分类：初生15-20,6-12小时后21-28；1周时12；婴儿维持10左右，8岁后接近成人。初生淋巴占30%中性粒细胞65%；4-6天比例相等；后淋巴占60%，中性粒细胞30%；4-6岁又相等；7岁后分类与成人相近。初生可见少量幼稚中性粒细胞，数日内消失。

血小板与成人相近-；血容量新生儿10%，平均ml；儿童8-10%。

贫血概论

新生儿＜g；1-4月＜90g；4-6月＜g；6月-6岁＜g；6-14岁＜，海拔每提高0米血红蛋白上升4%；新生儿-属轻度；-90中度；90-60为重度，＜60为极重度。其他底限-90属轻度，90-60为中度；60-30为重度；＜30为极重度。

贫血分类：

生成不足：缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血（叶酸缺乏或吸收障碍、维生素B12缺乏或吸收障碍）、再生障碍性贫血（原发性和继发性）、感染性、炎症性、癌症性、慢性肾病等。

溶血性贫血：红细胞内在异常（膜结构缺陷如遗传性球形红细胞增多、椭圆形；阵发性睡眠性血红蛋白尿；红细胞酶缺陷如葡萄糖-6-磷酸酶缺乏、丙酮酸激酶缺乏；血红蛋白合成缺陷如珠蛋白生成障碍性贫血、血红蛋白病等）红细胞外在因素（免疫性疾病如Rh、A、B同种免疫性溶血、自身免疫性溶血性贫血、药物所致的免疫性溶血性贫血；非免疫因素如药物、化学、感染毒素或物理因素引起溶血）

失血血性贫血：急性或慢性失血。

形态分类法MCV（fl）80-94；MCH（pg）28-32；MCHC（%）32-38。

实验室检查：血常规，红细胞形态，

网织红细胞计数（升高提示造血造血活跃见于急慢性溶血或失血性贫血；低下见于再障、营养性贫血）、

骨髓涂片（白血病、再障、营养性巨细胞贫血）、血红蛋白分析（血红蛋白碱变性试验、血红蛋白电泳、包涵体生成实验，对地中海贫血和异常血红蛋白的的诊断有重要意义）、

红细胞脆性实验（脆性增高见于遗传性球形细胞增多症、减低见于珠蛋白生成障碍）、

红细胞酶活力检测用于诊断红细胞酶缺陷所致的溶血性贫血；

抗人球蛋白实验有助诊断自身免疫性溶血；

血清铁、铁蛋白检测了解铁代谢情况。用核素铬测定红细胞寿命，基因检测有助确诊和产前诊断。

营养性缺铁性贫血病因：储备不足、摄入不足、生长快、铁吸收障碍、丢失过多。

铁代谢：铁含量及分布成人男人约50mg/kg，女性35mg/kg，新生儿75mg/kg。总铁量60-70%存于血红蛋白和肌红蛋白中，30%以铁蛋白及含铁血黄素形式储存于肝脾和骨髓中。极少数存在于含铁酶（各种细胞色素酶、琥珀酸脱氢酶）及铁中。

铁来源：十二指肠和空肠上部吸收，人乳铁50%可被吸收；牛乳中铁吸收率10%，植物性食物吸收率低；维生素C、果糖、氨基酸还原三价铁变成二价铁利于铁吸收。植物纤维、茶、咖啡、蛋、牛奶可抑制铁吸收。

铁从肠道吸收由转铁蛋白运输，血浆中转铁蛋白仅1/3与铁结合，此结合的铁称为血清铁；其余2/3仍具有与铁结合能力，总和血清总铁结合力（TIBC），所占百分比称转铁蛋白饱和度（TS）。

铁的储存与利用：60-70%存于血红蛋白和肌红蛋白中，30%以铁蛋白及含铁血黄素形式储存于肝脾和骨髓中。

铁的需要量和排泄量：每日铁的排泄量约1mg由胆汁、尿、汗和脱落的黏膜细胞排出。成熟4月-3岁每天需要量1mg/kg；早产儿约2mg/kg，个年龄小儿每天摄入量不宜超过15mg。

胎儿孕期后3个月平均每日4mg，足月儿获得量够生后4-5月。4月后铁耗尽，生长发育快，故6月-2岁缺铁发生率高。

临床表现：皮肤逐渐苍白、疲乏无力、头晕、发黑、耳鸣。肝脾肿大，异食癖、烦躁不安萎靡不振，心脏扩大反甲。

血象：小细胞低色素性贫血，平均红细胞容积MCV＜80fl；平均红细胞血红蛋白量MCH＜26pg；平均红细胞血红蛋白浓度MCHC＜0.31，网织红细胞细胞正常或轻度减少；

骨髓象：幼红细胞增生活跃，以中、晚幼红细胞红细胞增生为主。

铁代谢检查：

血清铁蛋白（SF）较敏感的反应体内储存铁情况，早期缺铁减低。

红细胞游离原卟啉（FEP）：缺铁时不能与原卟啉结合生成血红素，血红素减少反馈致原卟啉合成增多，在红细胞内堆积使FEP增高。

血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）、转铁蛋白饱和度（TS）：SI、TS减低，TIBC增高，SI＜9-10.7umol/L（50-60ug/dl）有意义。

骨髓可染铁：铁粒幼细胞数亦可减少（＜15%）。

治疗和预防：去除病因，铁剂治疗，2-6mg/kg分2-3次口服，两餐之间服药；同时口服维生素C，至血红蛋白达正常后2月再停药，如口服3周无效进一步查找原因。

注射铁剂：3-4天网织红细胞升高、7-10天达高峰，2-3周后下降至正常；治疗1-2周血红蛋白逐渐上升，3-4周达到正常。

输注红细胞：血红蛋白＜30g/L者每次输注红细胞5-10ml/L，可同时快速利尿。极重度可用浓缩红细胞换血。

对早产儿、低体重儿2月左右即可给予铁剂预防。

营养性巨细胞贫血：由于缺乏维生素B12或（和）叶酸引起大细胞性贫血。

病因：摄入不足、吸收障碍、需要量增加、药物作用（抗癫痫药苯妥英钠、苯巴比妥、扑痫酮）、代谢障碍。多见于6月-2岁婴幼儿。

临床表现：虚胖或轻度浮肿，毛发稀疏、黄色，严重可有出血点或瘀斑，皮肤蜡黄、睑结膜口唇指甲苍白，偶有黄疸，乏力，常伴肝脾肿大；精神烦躁、易怒，维生素B12缺乏呆滞嗜睡、智力运动发育落后，肢体躯干头部和全身震颤甚至抽搐，感觉异常、共济失调、踝阵挛和barbinski阳性。食欲不振、腹泻、呕吐和舌炎。

实验室检查：血象MCV＞94fl，MCH＞32pg。网织红细胞、中性粒细胞、血小板减低；红细胞大小不等，大红细胞多见。

骨髓象：增生活跃，红细胞系统增生为主，粒、红细胞系统巨幼变，核分叶状过多，巨核细胞有过度分叶现象。

维生素B12和叶酸血清学检查：维生素B12＜ng/L叶酸小于3ug/L

血清LDH水平升高，维生素B12缺乏血清胆红素中度增高，尿甲基丙二酸排泄增加。

治疗：肌注维生素B12ug每周2-3次；或-0ug一次肌注。至血象恢复正常为止。判断疗效维生素B12治疗2-4天后精神症状好转网织红细胞2-4天开始增长，6-7天达高峰，约2周降至正常。骨髓内巨幼红细胞在肌注维生素B-7小时后即可转为正常幼红细胞。

叶酸5mg每日3次，连服数周至临床症状好转、红细胞和血红蛋白恢复正常为止，维生素C可促进叶酸利用科同服。疗效判断服叶酸1-2天食欲好转，网织红细胞2-4天增加4-7天达高峰，2-6周红细胞和血红蛋白可恢复正常。

因使用抗叶酸制剂致病者可用甲酰四氢叶酸钙治疗。

先天叶酸吸收障碍可口服15-20mg叶酸方能维持正常造血需要。

再生障碍性贫血

分原发性（原因未明）和继发性（明确原因药物、化学、物理等因素）

原因未明，三种学说，造血干细胞缺陷，免疫因素，造血微环境缺陷。

急性再障（重症再障I型）：起病急、病情重、进展快，脾及淋巴结一般无肿大，网织红细胞＜0.5，血小板10-20，骨髓增生减低，骨髓小粒非造血细胞增多。病程一般1-7个月。

诊断：严重感染、内脏出血，网织红细胞细胞＜0.01绝对值＜15x，白细胞明显减少中性粒细胞＜0.5；血小板＜20；骨髓三系明显减少淋巴细胞增多，骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。

重型再障II型：慢性再障发展成急性或重型再障。

慢性再障：苍白皮肤散在出血，骨髓至少一个部位增生不良多灶性增生，晚幼红细胞增多巨核细胞减少，骨髓小粒脂肪细胞增加。

诊断：贫血、感染、出血均轻，血象较急性再障高。骨髓三系或两系减少至少一个部位增生不良，骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。

鉴别诊断：

骨髓增生异常综合征：进行性贫血、全血细胞减少，二系以上病态造血且骨髓一般增生活跃，骨髓小粒非造血细胞正常。

阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）血红蛋白尿，外周血三系细胞减少，网织红细胞百分率及绝对值均较高，骨髓红系增生，尿含铁血黄素检查及酸溶血实验阳性。可于再障互相转换或者同时兼有。

急性白血病：常有肝脾肿大、骨髓增生活跃或极度活跃。

急性造血功能停滞：见于病毒如肝炎病毒、EB病毒、小微小病毒B19/cmv，严重细菌感染如败血症，病程突然出现红细胞乃至全血减少，网织红细胞降至0，可类似再障，骨髓早期出现巨大原始红细胞，病程多自限性。

骨髓转移瘤：癌瘤转移至骨髓，癌症晚期骨髓有成簇的转移瘤细胞并有原发肿瘤的相应表现。

噬血细胞综合征：血象三少，发热、肝脾淋巴结肿大，甘油三酯升高、纤维蛋白减低、骨髓或淋巴结可见噬血细胞。

系统红斑狼疮：有时三系减少，发热、多系统损害，ANA、dsDNA阳性，SR加快、CRP升高。

脾功能亢进：脾大、1-3系细胞减少，骨髓大多增生活跃可有成熟停滞。

治疗：早诊断、早治疗、分型治疗，去除病因。

防治感染、成分输血，造血干细胞移植（HSCT）

药物治疗：免疫抑制治疗抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG），有效率31-81%。环孢素A与ALG/ATG、皮质激素、大剂量丙种球蛋白；

强免疫抑制治疗（IST）：环孢素A与ALG/ATG、皮质激素甲基泼尼松龙联合使用有效率70-86%；

其他抗T淋巴细胞单克隆抗体（MoAb-T）晓悉。

造血生长因子：G-CSF，GM-CSF、EPO、IL-11等。

刺激造血干细胞药物：雄激素意见不一。

改善造血微循环药物：硝酸士的宁、一叶秋碱、-2.

中医辨证施治。

溶血性贫血：

病因和类型：先天性溶血性贫血，红细胞内部缺陷所致。

红细胞膜缺陷（球形、椭圆、口形）

血红蛋白异常（地中海贫血、异常血红蛋白病）

红细胞酶缺陷（G-6-PD缺陷、丙酮酸激酶PK缺乏）其他酶缺乏

获得性溶血性贫血：

1.同种免疫性溶血性贫血新生儿溶血病、血型不合输血。

2.自身免疫性溶血性贫血温抗体性、冷抗体性。

3.继发性感染败血症、疟疾，化学物理因素、微血管病的非免疫性溶血性贫血。

急性溶血性贫血

起病急、全身不适，寒颤、高热、头疼腰背四肢酸痛，时伴有恶心呕吐腹泻，同时出现贫血、黄疸、尿色棕红；呼吸急促心率快烦躁不安，急性功能不全或休克，急性肾衰竭，DIC中枢神经损害如昏迷胆红素脑病；

慢性先天性溶血性贫血

1、贫血；2、黄疸；3、肝脾大；4、危象

遗传性球形细胞增多症红细胞膜缺陷常染色体显性遗传，少数为常染色体阴性。

红细胞膜蛋白基因缺陷致膜蛋白缺失或减少，膜脂质不稳使红细胞表面积减少，钠离子通透性异常增强，使钠离子及水分进入变成球形。红细胞膜钙离子钙ATP酶活性降低，使钙沉积于膜使失去柔韧性，细胞通过脾窦内径较小时在脾内被滞留破坏。

贫血、黄疸、脾大是本病三大特征

发病年龄越小症状越重；黄疸、脾大，未脾切除患者可并发色素性胆石症。

实验室检查：

血常规：贫血轻中度，网织红细胞升高，MCV和MCH多正常，MCHC可增加；外周血涂片可见胞体小、染色深、中心浅区消失的球形红细胞增多，大多在0.1以上；仅少数球形红细胞数量少或改变明显。

红细胞渗透脆性实验：0.5-0.75%盐水开始溶血，0.4%完全溶血。24h孵育脆性实验则%病例阳性。

其他：血清间接胆红素和游离血红蛋白增高，结合珠蛋白降低，尿中尿胆原增加。红细胞自身溶血实验阳性，加入葡萄糖或ATP可以纠正。酸化甘油试验阳性。

骨髓象示红细胞系统明显增生，但有核红细胞形态无异常。

诊断及鉴别诊断：贫血、黄疸、肝脾大、球形红细胞增多、红细胞渗透试验阳性，有家族史有助诊断；对于轻型患儿涂片球形红细胞数量不多者可作孵育后红细胞渗透脆性试验和自溶试验，如阳性则有诊断意义。

自身免疫性溶血性贫血患者球形红细胞明显增多，但Coombs试验阳性，缺铁时红细胞脆性减低，故缺铁时红细胞渗透脆性试验结果可能症状。

治疗：一般治疗，适当补充叶酸，防治高胆红素血症，输注红细胞，脾切除或大部分脾栓塞（5岁后进行）。

红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（蚕豆病）X不完全显性遗传病，位于Xq28,男性高于女性。

分五大类：酶活性严重缺乏几乎为0，伴有代偿性慢性溶血；酶活性严重缺乏＜10%摄食蚕豆或伯氨氯喹啉可诱发溶血；酶活性轻度至中度缺乏10-60%伯氨氯喹啉可诱发溶血；酶活性轻度降低或正常（60-%），一般不发生溶血，正常人A和B型属于此类；酶活性增高极其罕见无临床症状。

临床表现：

伯氨氯喹啉型药物性溶血性贫血：氧化特性的药物如抗疟药（伯氨氯喹啉、奎宁），解热镇痛药（氨替比林、非那西汀）呋喃类（呋喃西林、呋喃唑酮）磺胺类、维生素K3/4，奎尼丁、丙磺舒等用药物后1-3天出现血管内溶血。

蚕豆病：常见＜10岁男孩多见，

新生儿黄疸：苍白黄疸，多出生2-4天达高峰，半数肝脾肿大，贫血大多轻中度，血清胆红素高可致胆红素脑病。

感染性溶血：细菌、病毒感染可诱发，几天内发生溶血。

先天性非球形红细胞性溶血性贫血

实验室检查：

红细胞G-6-PD缺乏筛选

高铁血红蛋白还原试验正常＞0.75，中间型0.74-0.31、显著缺乏＜0.3.

荧光斑点试验正常10分钟，中间10-30分钟，严重大于30分钟

硝基四氮唑蓝（NBT）试纸正常紫蓝色，中间淡蓝色、显著缺乏红色

红细胞G-6-PD活性测定：直接诊断，G-6-PD/6-PD比值正常值1-1.67（脐血1.1-2.3）.

变性珠蛋白小体生成试验：溶血时阳性细胞＞0.05，溶血停止时阴性。

治疗：去除诱因，溶血大多于1周内自行停止；

急性溶血的治疗：纠正电解质失衡，口服碳酸氢钠，使尿液保持碱性防止血红蛋白在肾小管内沉积；轻症贫血不需要输血，重症可输正常红细胞1-2次，注意肾功能如出现肾衰采取有效措施，新生儿可蓝光，个别严重考虑换血防止胆红素脑病。

地中海贫血（珠蛋白生成障碍性贫血），海洋性贫血a、β。

β地中海贫血重型Cooley贫血。β链合成几乎完全受抑制。HbF（a2γ2）明显增加.

a地中海贫血重型HbBarts胎儿水肿综合征

a地中海贫血中间型血红蛋白H（HbH）病

实验室检查：

血象：小细胞低色素性贫血，中央浅染区扩大，出现异形、靶型、碎片红细胞和有核红细胞

骨髓象：红细胞系统增生明显活跃，中晚幼红细胞占多数。

红细胞渗透脆性重型明显减低轻型正常

血红蛋白电泳：HbF含量β地中海贫血增高；HbA2含量增高（0.-0.06）是轻型特点；

HbH增高（0.-0.4）是HbH病，重症a地中海贫血几乎全是HbBarts

X线检查：颅骨X线片可见颅骨内外板变薄，板障增宽，骨皮质间出现垂直短发样骨刺。

诊断及鉴别诊断：根据临床特点家族史，有条件可基因诊断。

缺铁性贫血：血清铁蛋白降低，骨髓外铁粒幼红细胞减少，红细胞游离原卟啉升高，铁剂治疗有效；

遗传性球形红细胞增多症

传染性肝炎肝硬化。

治疗：轻型无需治疗，重型a地中海尚无法治疗；β重型及a中间型可对症治疗；

先反复输浓缩红细胞使患儿血红蛋白达-，然后每间隔3-4周输注浓缩红细胞10-15ml/kg使血红蛋白维持在g以上；输注一年后进行铁负荷评估，铁负荷（SF＞0ug/L）易导致含铁血黄素沉着，同时给予铁螯合剂去铁胺每日25-50mg/kg每晚一次联系皮下注射8-12h或加入等渗葡萄糖静滴8-12h每周5-6天长期应用。维生素Cmg/d。

脾切除5-6岁后适应症：每年超过ml/kg者；脾功能亢进；巨脾引起压迫症状者。

造血干细胞移植：β重型根治首选方法。

基因活化治疗：羟基脲、5-氮杂胞苷（5-AZC）、阿糖胞苷、长春新碱、白消安、异烟肼等；叶酸5-10mg/d，适当补充维生素E。

自身免疫性溶血性贫血（AIHA）

红细胞抗体和（或）补体结合于红细胞表面加速溶血，按抗体特点分温抗体和冷抗体型AIHA，小儿以温抗体多见。

温抗体型AIHA

急性型：婴幼儿继发为多，起病前1-2周有急性感染史；起病急症状发热、苍白乏力、食欲不振呕吐腹痛黄疸，尿呈茶色、酱油色或洗肉水样（血红蛋白尿），肝脾大，病程不超3月。

慢性型：多为年长儿，起病慢，症状为贫血、黄疸、肝脾大、血红蛋白尿，病程中反复发作，迁延不愈，少数合并血小板减少者称Evans综合征。

冷抗体型AIHA

冷凝集素综合：溶血症状轻，冬季寒冷暴露肢体红细胞冷凝集产生手足发绀即雷诺（Raynaud）综合征，急性型多见于传染性单核细胞增多症及支原体肺炎，呈一过性，预后良好；慢性型随季节长期持续反复，可伴发SLE、慢性淋巴结炎等。

阵发性冷性血红蛋白尿（PCH）多为继发，起病急从寒冷进入温暖室内后出现急性血管内溶血，表现为高热、寒战、腰腿酸痛腹痛恶心呕吐腹泻，血红蛋白尿，黄疸和肝脾肿大。

实验室检查：

血象：网织红细胞增高，外周血涂片球形红细胞增多少数有核红细胞和Howell-Jolly小体，血小板多正常，血小板减少者称Evans综合征。

骨髓象：多数红系增生，但感染、SLE、恶性疾病继发性病例骨髓红细胞可不增生甚至低下。

免疫学检查：

Coombs实验是诊断温抗体重要实验：直接Coombs实验多阳性，2/3间接Coombs实验阳性。

冷凝集素综合征：直接Coombs实验多阳性，间接Coombs实验阴性。

冷凝集素实验：是诊断冷凝集综合征最佳方法，正常不超过1:40，患者很高。

冷溶血实验：是确诊阵发性冷性血红蛋白尿（PCH）最可靠实验，如溶血表示有D-L抗体存在，正常对照不溶血。

诊断：

温抗体型AIHA的诊断：

1.近四个月内无输血或特殊药物服用史，如直接Coombs实验阳性结合临床可诊断；

2.如直接Coombs实验多阴性，但临床符合，糖皮质激素或脾切除有效除外其他溶血（球形红细胞增多）可诊断Coombs试验阴性的自身免疫性溶血。

冷抗体型AIHA诊断标准：

1.中老年多见，小儿少见，含量环境有耳廓、鼻尖、手指发绀但一经加温即见消失，除贫血和黄疸外其他体征少见。

2.实验室检查轻中度贫血，周围无红细胞畸形及大小不一，反复发作含铁黄素尿；冷凝集素实验阳性，4℃效价可高达1:0-，在30℃白蛋白或生理盐水内凝集素效价仍很高有诊断意义；直接Coombs实验阳性，几乎均为C3型。

阵发性冷性血红蛋白尿PCH诊断标准：

1.临床表现多数受寒后既有发作，表现为寒战发热可达40℃，全身无力及腰背疼痛，随后出现蛋白尿，多数维持几小时偶有几天。

2.实验室检查：贫血进展迅速，外周血有红细胞大小不一及畸形，并有球形红细胞，红细胞碎片及嗜碱性点彩细胞及幼红细胞，反复发作者有含铁血黄素尿，冷热容血试验阳性Coombs试验阳性，为C3型。

治疗：一般治疗，控制原发病防治感染，水电解质平衡心肾功能，容血危象碱化尿液，右旋糖酐疏通微循环防治休克及DIC；

红细胞输注指征：容血危象发展迅速，严重贫血（HCT＜12%Hb＜40g），心功能失代偿，脑缺氧或全身器官衰竭，应用皮质激素、免疫抑制剂无效。

药物治疗：糖皮质激素温抗体型首选；泼尼松2mg/kg连服4周，无效改其他，有效则继续至维持血红蛋白稳定正常水平1月，Coombs实验阴性后逐渐减量。

对病情危重或一般剂量无效的病例可最初几天大剂量冲击甲基泼尼松龙40mg/kg.dx1d，20mg/kg.dx3d，12mg/kg.dx3d以后口服至停药或相当量地塞米松静滴起效后改泼尼松口服治疗。

丙种球蛋白mg/kg.dx5d或2g/kg.dx2d一疗程。

免疫抑制剂：环孢素A、晓悉、环磷酰胺、硫唑嘌呤、6-琉基嘌呤

脾切除，血浆置换，造血干细胞移植。

抗CD20单抗，其他。

出血性疾病概论

正常止血机制：

血管止血期毛细血管反射性收缩历时15-30min，使血管壁创口缩小封闭血流减慢或停

血小板止血期：血管内皮下胶原纤维血小板黏附和凝集于此形成白色血栓，血小板释放肾上腺素、血清素、二磷酸腺苷及血栓素A2、5-羟色胺及血小板第三因子（PF3），使其临近的毛细血管及小血管广泛收缩。

凝血阶段：血小板的凝血因子与组织的凝血酶及血浆中的凝血因子发生一系列反应，在伤口形成凝血块，在血栓收缩蛋白的作用下血块收缩进入凝血阶段。

出血疾病分类：

1.血管壁异常：小儿常见过敏性紫癜、维生素C缺乏、遗传性毛细血管扩张、血管性假血友病。

2.血小板异常：特发性血小板减少性紫癜、继发性血小板减少症、血小板功能异常性疾病如血小板无力症、血小板病。

3.凝血功能异常：血友病A、B、C、新生儿出血、低纤维蛋白血症。抗凝物质增多罕见。

筛选试验

项目：血小板计数（PC）、出血时间（BT）、毛细血管脆性实验（CFT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原实验（PT）、纤维蛋白原（Fib）、凝血酶时间（TT）

此外还有血块收缩时间（CRT）、凝血时间（CT）

筛选实验的结果及意义

PC

BT

CFT

APTT

PT

TT

意义

正常

正常或延长

阳性

正常

正常

正常

毛细血管异常

减少

延长

阳性

正常

正常

正常

血小板减少性紫癜

增多

延长

阳性

正常

正常

正常

血小板增多

正常

正常

阴性

延长

正常

正常

血友病

正常

正常

阴性

正常

延长

正常

肝脏疾病或维生素K依赖凝血因子缺乏

正常

正常

阴性

延长

延长

延长

肝脏疾病DIC

正常

正常

阴性

正常

正常

正常

因子XIII缺乏

确诊实验：

1.血管异常异常性出血：CFT阳性外其余正常，进一步检查甲皱微循环检查可发现畸形，但不都是有改变。

2.血小板异常出血：a血小板数量减少，PC减少、BT延长、CFT阳性、CRT异常；b血小板功能异常疾病，PC异常、BT延长、凝血因子试验正常，应进一步做血小板粘附、凝聚、释放功能及PF3测定；c凝血异常出血PC/BT/CFT/CRT均正常，CT正常或延长，凝血因子异常：外源性凝血异常VII加入硫酸钡吸附血浆不能纠正，加入正常血清可纠正；内源性凝血异常VIII/IX/XI/XII做纠正实验，。

特发性血小板减少性紫癜ITP，又称自身免疫性血小板减少性紫癜。

1.急性ITP，多见1-6岁，起病急常伴发热，皮肤黏膜出血以四肢较多，呈自限性85-90%患儿发病后1-6个月自然痊愈，约10%患儿转变为慢性，病死率0.5%，死因为脑出血。多与前驱病毒感染有关，少数与疫苗有关；a病毒感染后机体的抗病毒抗体可与血小板膜抗原发生较叉反应使血小板膜损伤而被单核巨噬细胞系统破坏；b抗病毒抗体与相应抗原形成免疫复合物附着于血小板表面，亦可导致血小板破坏增加；c补体在ITP发病起一定作用，测到C3C4与IgG相关，引起寿命缩短。

2.慢性ITP病程超过6个月为慢性，多见于学龄期儿童，主要表现皮肤黏膜出血，可持续出血或反复出血，每次发作可持续数月甚至数年，约30%患儿发病数年可自然缓解，多病例病因不明，病程中各种感染使血小板减少和出血症状，近年发现HIV、HCV常有慢性血小板减少，有报告幽门螺旋杆菌人类T淋巴瘤病毒（HTLV-1）感染可引起的ITP。

慢性ITP是一种自身免疫性疾病，近年研究发现T细胞异常、Th1细胞亚群被激活或功能增强分泌各种促炎性细胞因子，导致B细胞异常克隆扩增而产生抗血小板抗体。

实验室检查：

血液检查：血小板急性型＜20x；慢性型30-80x；亦可见＜20x；白血病正常，出血时间延长、凝血时间正常、血块收缩不良。血清凝血酶原消耗不良。

骨髓象：巨核细胞数急性型正常或增多，慢性型明显增多（部分减少）产血小板的巨核细胞明显减少。

免疫学检查：血小板相关免疫球蛋白（PA-Ig）测定80-%阳性，但不能区分免疫性和非免疫性血小板减少。蛋白特异分析法能够结合在血小板表面糖蛋白及血小板内的抗GPIIb/IIIa自身抗体，特异性高，并能区分免疫性和非免疫性。

其他：束臂试验阳性

诊断和鉴别诊断：

根据病史、临床症状、实验室检查即可诊断；

鉴别诊断：

1.病毒感染急性期所致血小板减少：血小板减少发生在感染初期，感染好转而血小板上升，由病毒感染直接破坏血小板、抑制巨核细胞功能引起血小板减少，非免疫机制；PA-IgG阴性。

2.重症细菌感染所致血小板减少：败血症、流行性脑膜炎、粟粒性结核等感染并发DIC时可有血小板减少。

3.过敏性紫癜：出血性斑丘疹，高出皮肤，多见下肢臀部对称性分布，血小板不减少。

4.其他血液系统疾病：急性白血病、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。

治疗：

急性型治疗：是自限性严密观察，当血小板＜10x或血小板＜20x伴明显皮肤黏膜出血应给予治疗；避免外伤卧床休息；肾上腺皮质激素泼尼松1.5-2mg/kg分3次口服；出血严重可冲击疗法地塞米松0.5-2mg/kg或甲基泼尼松每日20-40mg/kg静脉点滴连用三天症状缓解后改口服泼尼松至血小板接近正常即可逐渐减量，疗程不超过4周，停药后复发可再用泼尼松治疗。

大剂量静脉丙种球蛋白0.4kg/kgx5d，或1g/kg必要时再用一次，以后每3-4周一次每次1g/kg。

输注血小板和红细胞：

脾切除

慢性型的治疗：

肾上腺皮质激素泼尼松1-2mg/kg出血减轻后减量最后减至0.25mg/kg隔日一次，维持2月后，如血小板保持在有效止血水平＞50x即可停药。

大剂量静脉丙种球蛋白同急性ITP

抗D-免疫球蛋白：又称抗Rh球蛋白，每日25ug/kg静脉注射，连用2-5天一疗程。

免疫抑制剂：长春新碱1-2mg/m每周一次，连用4-6周；硫唑嘌呤2-3mg/kg分三次口服用一个月至数月；环磷酰胺1.5-3mg/kg；环孢素A每日4-9mg/kg

脾切除，输注血小板和红细胞。

其他那达唑10-15mg/kg分三次口服连用2-4月。大剂量维生素C0.2g/kg干扰素1-5万U/kg皮下肌内注射12为一疗程。

血友病

AB为X连锁阴性遗传，C常染色体不完全阴性遗传，

凝血因子VIII/IX/XI缺乏均可使凝血过程第一阶段中的凝血酶生成减少而引起血液凝固障碍，导致出血倾向。

凝血因子VIII是血浆的一种球蛋白（其抗原为VIII：Ag，功能部分称为VIII：C）与血管性血友病因子（vWF）以非共价形式结合成复合物存在于血液中。VIII：C含量很低，仅占1%，80%由肝脏合成20%有脾、肾脏和单核-巨噬细胞合成，其活性易被破坏。

vWF功能：1.作为VIII的载体对VIII起稳定作用；2.参与血小板粘附和聚集功能；当vWF缺乏时引起出血和VIII缺乏。

IX由肝脏合成的糖蛋白，需要维生素K参与。

XI由肝脏合成

临床表现：AB型大多在2岁时发病，亦可新生儿期发病；

血友病A轻重与血浆中VIII：C的活性高低有关，活性0-1%为重型，自幼自发性出血反复关节出血深部组织出血，常导致关节畸形；活性2-5%为中型，患者为轻微损伤或术后出严重出血，但自发性出血和关节出血少见；6-20%者为轻型患者轻微受伤或术后出血延长无自发性出血和关节出血；20-50%者为亚临床类型，仅于严重外伤或手术后有渗血现象。

血友病B与A相似，IX活性＜2%时为重型，很罕见；绝大多数为轻型。

血友病C较少见，杂合子无出血症状，纯合子才有出血倾向，多发生在外伤或手术后，自发性出血少见，出血程度与XI因子活性高低不相关。常合并V/VII等因子缺乏。

实验室检查：

ABC实验室检查共同点1、凝血时间延长（轻型者正常）；2、凝血酶原消耗不良；3、活化部分凝血酶时间延长；4、凝血活酶生成实验异常；出血时间、凝血酶原时间和血小板正常。

血友病ABC纠正实验

患者血浆加入血友病ABC

正常血浆纠正纠正纠正

正常血清不能纠正纠正纠正

经硫酸钡吸附正常人血浆纠正不能纠正纠正

诊断：结合病史、出血症状、家族史，确诊实验室检查。

鉴别诊断：血管性假血友病，常染色体显性遗传（出血时间延长、阿司匹林耐量试验阳性、血小板粘附率降低、血小板对瑞斯托霉素无凝集反应、血浆VIII：C减少或正常、血浆vWF减少或缺乏）

治疗：

预防出血，局部止血；

替代治疗：

凝血因子VIII和IX浓缩剂：VIII半衰期8-12h，故12h一次输注一次1U/kg可提高VIII活性2%；IX半衰期18-24h，24h输注一次1U/kg提高IX活性1%。

冷沉淀物：以ml全血冷沉淀物1袋容量20-30ml，含凝血因子VIII和XIII各80-U、纤维蛋白原mg、一定量vWF及其他沉淀物用于血友病A

凝血酶原复合物：含因子II/VII/IX/X用于血友病B

新鲜全血或血浆：1ml血浆含VIII1U计算，血友病B可输储存5天以内血浆，每次10ml/kg为宜。

药物治疗：1-脱氧-8-精氨酸加压素（DDAVP）：提高VIII活性和抗利尿作用，用于轻型A，此药激活纤溶系统，故需与6-氨基己酸或止血环酸联用；其他雄性化激素达那唑和女性避孕药物炔诺酮均有减少血友病A出血作用，疗效逊色于替代疗法。

基因治疗