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卢兴国朱蕾叶向军

年，Ehrlich最先描述一例死于严重贫血、发热、出血和中性粒细胞减少的妊妇，尸检发现骨髓脂肪化而不见造血细胞，提示为血细胞再生障碍，而再生障碍性贫血（aplasticanemia,AA）这一病名则是由法国血液学家Chauffard在年提出的。其实这是一个不恰当的病名，因为AA的主要表现是来自全血细胞尤其是中性粒细胞和血小板的减少，但其习惯称呼一直应用至今而未被修改。在早期认识中，AA包括了许多因骨髓组织病理学检查不完善或不恰当或未开展而混淆的相关骨髓造血减低性贫血或疾病。

定义

AA是由于原因不明的或化学、生物、物理等因素引起骨髓造血干细胞和（或）微环境损害或免疫功能异常导致骨髓干细胞及造血微环境损伤，以致红髓被脂肪髓代替、骨髓中相应细胞系增生低下（相应术语为造血衰竭、骨髓衰竭、再生障碍）、外周血全血细胞减少以及因血细胞减少而出现相关症状为特征的一组临床综合征。

分类

低增生性贫血是一类贫血的总称，AA是低增生性贫血的典型代表。AA分为遗传性AA和获得性AA两大类。遗传性AA极为罕见，如范可尼氏综合征，主要见于幼儿。一般所述的AA是获得性AA。获得性AA分为特发性AA和继发性AA。特发性AA即为通常所述的AA，具有典型的临床表现、血象变化和骨髓造血衰竭的形态学异常。AA分类见图1。

图1AA与其他低增生性贫血的类型及其相关关系

AA为再生障碍性贫血，PNH-AA为阵发性睡眠性血红蛋白尿-再生障碍性贫血综合征

AA按其起病急缓、病程轻重，又有急性型AA和慢性型AA或重症型AA和轻症型AA之分。我国多将AA分为急性型和慢性型。国外分型常分为中重度、重度和极重度（表-1）。

表1获得性再生障碍性贫血的严重程度

注意：这些值是近似值，必须在患者总体情况下考虑。（在一些临床试验中，中重度再生障碍性贫血的血细胞计数阈值较高，例如，血小板计数×/L，绝对网织红细胞计数60,×/L）。骨髓活检可含有通常数量的淋巴细胞和浆细胞；可见红系细胞的“热点”造血灶区。骨髓中不应出现纤维化，异常细胞或恶性细胞。血液或骨髓细胞的异形特征不是获得性再生障碍性贫血的特征。应考虑绝对中性粒细胞计数下限的种族差异。

病因

AA的病因和类型比较复杂，一般所述的AA多是指特发性AA。骨髓造血减退可能是继发于化学物质、生物因素、电离辐射及不明原因的作用于骨髓干细胞的侵犯因子的毒性效应。继发性AA的病因，主要有：①化学因素，包括药物和化学物质，药物（如氯霉素、保泰松、阿司匹林、吲哚美辛及治疗肿瘤的细胞毒性药物等）是最常见者，有的与剂量有关；化学物质中，苯及其衍生物（常见）、杀虫剂及重金属等毒性损害则是累积性的，与剂量无关；②生物因素，可能与多种病毒感染有关，如肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒；③物理因素，骨髓是对电离辐射最敏感的组织，如X线、放射性同位素等均可造成损伤，且具有剂量依赖性，直接损害造血干细胞和骨髓微环境；④内分泌因素，如腺-脑垂体功能减退症和妊娠并发AA。但是，许多AA的病因是不明的。

特殊类型AA与AA相似性贫血

在其他低增生性贫血中，可以分为两类。第一类贫血如急性造血停滞、肝炎后AA、纯红细胞再生障碍（pureredcellaplasia，PRCA）、阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmalnocturnalhemoglobinuria，PNH）、PNH-AA、纯粒细胞再生障碍（puregranulocyteaplasia，PGA）和纯巨核细胞再生障碍等，习惯上称为特殊类型再障。但PGA和纯巨核细胞再生障碍则不属于低增生性贫血的范畴。

第二类为与AA相类似的异常，主要是指不符合AA诊断的意义未明骨髓造血减低和外周血细胞减少，它可能是AA的早期表现，也可能是尚未认识的其他情况。这一类表现为低增生性贫血的相似疾病是形态学诊断中需要评估、鉴别的类型。除了意义未明低增生性贫血外，造血系统疾病，如低增生性MDS，低增生性急性白血病（hypocellularacuteleukemia，H-AL）等骨髓克隆性病变所致的骨髓正常造血衰竭和外周血细胞减少，则属于广义的低增生性贫血，在诊断中不属于需要特别考虑的类型。它们的类型及其相关关系如图1。

检查的实用方法

诊断AA的最实用方法是全血细胞计数、网织红细胞计数、血片形态学检查，骨髓穿刺液涂片细胞学检查、骨髓印片细胞学检查和骨髓活检（组织切片病理学检查）。骨髓再生障碍通常呈现均一的造血障碍，但可见局灶性造血。骨髓穿刺液涂片检查因血液稀释的影响和不能观察组织结构而有较明显的欠缺，因此骨髓印片细胞学检查和骨髓活检（切片组织学检查）则是必需的。骨髓切片检查可以证实骨髓穿刺液涂片细胞过少（骨髓再生不良或再生障碍）的真实性，同时排除外来细胞或特殊成分的浸润、取代或骨髓造血的其他状况。

其他有助于诊断和鉴别诊断的主要指标有：骨髓细胞遗传学检查，可以评估克隆性髓系疾病；胎儿血红蛋白水平和DNA稳定性等，可以进行Fanconi贫血标记检测；红细胞和白血病免疫表型，尤其是CD55和CD59检测以排除PNH。直接和间接Coombs试验，可以除外免疫性血细胞减少；血清乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase，LDH）和尿酸，如果升高则反映恶性细胞转。

肝功能检测，甲型、乙型和丙型肝炎病毒筛查，以评价是否存在近期肝炎病毒感染；EBV病毒、CMV病毒和HIV病毒筛查；血清维生素B12和叶酸水平检测，以排除巨幼细胞性全血细胞减少；血清铁、总铁结合力和转铁蛋白检测，以作为长期输血治疗前的基础值。

肝功能检测以评价是否存在近期肝炎病毒感染；甲型、乙型和丙型肝炎病毒筛查；EBV病毒、CMV病毒和HIV病毒筛查；血清维生素B12和叶酸水平检测以排除巨幼细胞性全血细胞减少；血清铁、铁结合力和转铁蛋白检测，以作为长期输血治疗前的基础值。

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