最近慧培哥在看一些保险理赔案例的时候发现，保险公司拒赔的理由除了常见的未如实告知、既往症、责任免除等，还经常会抠字眼将出险情形排除在保险保障范围内。除了之前写的一篇“深度昏迷后身故，竟遭保险公司拒赔？只因没有昏迷96小时！”（点击可跳转回顾，保险公司主要抠的是必须深度昏迷96小时才能理赔）外，今天慧培哥再来分享一个关于终末期肾脏病血液透析未达90天拒赔的案例，一起来看看。1案例简介年8月1日，王某所在单位向保险公司投保了团体人身保险，保险期为一年，其中重疾险保险责任为重疾全面保障保险责任，保险金15万元。其中合同附件“重大疾病种类清单”将终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿素症期）定义为：指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。年2月27日，王某被诊断为慢性肾脏病5期，年3月12日出院，出院医嘱为继续治疗，定期透析。住院期间，医院两次下发病重通知书，一次下发病危通知书，通知书记载，王某合并肾、心、肺等多脏器障碍，危情危重，仍有病情加重，甚至危及生命风险。年3月17日，王某在第三次血液透析后出现心脏呼吸骤停，经抢救无效死亡。年5月17日，医院出具诊疗证明书：“患者因反复双下肢水肿、咳嗽一月、胸闷两月入院，住院期间主要诊断：1.慢性肾脏病5期、肾性贫血；2.ANCA相关性血管炎、血管炎相关性肾损害；3.肺炎；4.煤矽肺。患者需长期维持性血液透析治疗，住院期间第三次血液透析后出现心脏呼吸骤停，经抢救无效死亡。”之后王某家属申请理赔被拒，保险公司以“病历材料显示王某行规律血液透析没有达到90天，不符合团体重大疾病保险险种条款赔付责任”为由拒赔。2双方观点王某家属：王某在保险期间被诊断为终末期肾脏病5期，需住院接受血透治疗，其在血透治疗期间去世，期间共接受血透治疗一月有余。终末期肾脏病5期属于保险合同中约定的重疾情形，属于保险事故，保险公司应按约定赔付保险金15万元。保险公司：1、终末期肾脏病属于保险合同约定的承保范围内的重大疾病种类，合同对该疾病名称有明确的定义。王某虽被诊断为终末期肾脏病，但接受透析治疗时间未达到90天，不符合合同约定的保险事故触发条件。2、公司的保险合同条款符合法律规定和监管要求，疾病名称和定义跟中国保险行业协会相关通知内容完全一致。3法院判决本案主要争议点在于：王某在被诊断为“慢性肾脏病5期”后，因其在透析治疗期间死亡，导致规律性血液透析未达到90天，这是否属于涉案重疾险触发的保险事故？保险合同将“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”释义为：双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。上述释义符合现代医学共识，也不违反法律法规的强制性规定，该条款原则上有效。根据上述释义，同时结合被保险人的病历材料、保险公司出具的《不予赔付说明》以及当事人的陈述，可以认定王某所患的“慢性肾脏病5期”即是指保险合同中约定的“终末期肾病”。关于该释义的后半句“经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”，本院认为，应做如下解释：该表述是对终末期肾病严重程度的限定，即只有满足上述条件的“终末期肾病”才属于保险公司应当给付保险金的“重大疾病”意义上的“终末期肾病”。换言之，被保险人虽被诊断为“终末期肾病”，但不需要进行至少90天的规定性透析治疗或实施肾脏手术的，则不属于保险公司应当给付保险金的“重大疾病”意义上的“终末期肾病”。就本案而言，医院对王某作出的诊疗证明显示，其需长期维持性血液透析治疗。据此可以认定，王某所患的“终末期肾病”符合合同中约定的需要长期进行规律性透析治疗的条件限定。之所以透析治疗未达到90天，不是因为不需要持续进行规律性透析治疗，而是因为在透析治疗期间出现被保险人因并发症死亡这一特殊事件，该事件阻断了本可以达到的连续透析90天的条件的成就。综上所述，结合医嘱和治疗结果，同时考虑本案出现的特殊情形，本院判定王某身患的终末期肾病属于保险合同中约定的重疾险保险事故，保险公司应当承担给付保险金的责任，判决保险公司给付保险金15万元。4慧培哥思考关于重疾险中的25种重大疾病也就是保监会规定的，其并不是由保险公司定义的。本案中王某的情况只是没达到“至少90天的规律性透析治疗”，然而这个条件无法满足并不是疾病严重程度没达到，恰恰是因为严重所以才使被保险人在透析过程中死亡。这是客观的情况造成的，而不是主观原因，所以保险公司抠这样的字眼拒赔，虽然是严格遵守保险条款，但是不管是从人道主义还是正常逻辑而言，都是无法理解和赞同的。法院的判决，不管是基于客观事实还是本案特殊性，都是合理的，也进一步保证了保险的意义和价值。