皮肤病医院哪家好 http://m.39.net/pf/a_6172003.html作者：刘洪芳指导：封辉单位：横州市妇幼保健院今日值班，发现一位38岁孕妇，孕36周，血常规结果：HGBg/L、RBC2.84x/L、HCT32.6%、MCV.8fl、MCH42.1pg、MCHCg/l。结果与平时经验性判断红系同时性增高及同时性减低出现不符。图1可见红细胞直方图峰值明显右移，符合大红细胞特性。图1图2镜下可见红细胞体积大小比中性粒细胞略小，大红细胞的特征还是比较明显。图2基于此案例比较疑惑的地方有两点：第一该孕妇红细胞、血红蛋白结果并未同时性下降；第二，出现如此大体积的红细胞，但血常规诊断似乎并不符合巨幼细胞性贫血，这会是什么病引起的？针对此疑惑，重新再拿起诊断学资料及查阅相关文献进行进一步的学习。一、是否为妊娠期贫血？按照我国血液病学家认为，在我国海平面地区，成年女性(非妊娠)血红蛋白g/L就有贫血。妊娠期贫血的诊断标准与非孕妇女不同，孕妇外周血血红蛋白g/L、红细胞计数3.5x/L或血细胞比容0.30%即为妊娠期贫血。而该孕妇的红细胞为2.84x/L，已属于妊娠期贫血，红细胞直方图提示峰值右移，MCV、MCH、MCHC增高，镜下部分红细胞偏大，中心淡然区不扩大。这到底属于哪一类的贫血？二、贫血的类型贫血按红细胞形态学分类，可分为正常细胞性贫血、大细胞性贫血、小细胞低色素性贫血和单纯小细胞性贫血。贫血的形态学分类按照贫血的形态学分类推断，孕妇的MCV、MCH、MCHC均增高，符合大红细胞性贫血，而大红细胞性贫血往往多见于巨幼细胞性贫血。三、什么是巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞贫血(MgA)是由维生素B12或(和)叶酸缺乏，使细胞DNA合成障碍，导致细胞核发育障碍，而RNA合成继续，致使骨髓三系细胞核质发育不平衡及无效造血所致的贫血，也称脱氧核苷酸合成障碍性贫血。维生素B12和叶酸是细胞核DNA合成过程中重要的辅酶。当叶酸缺乏时，使由脱氧尿嘧啶核苷酸(dUMP)转为脱氧胸腺嘧啶核苷酸(dTMP)的生化反应受阻，从而缺乏DNA合成的必需物质脱氧胸腺核苷三磷酸(dTTP)。参加正常DNA合成的dTTP被dUTP代替，DNA合成受阻，最终导致细胞核发育停滞。但胞质合成RNA和血红蛋白不受影响，其发育正常，导致“核幼浆老”的核质发育不平衡现象，形成细胞体积变大的巨幼红细胞。当维生素B12缺乏时，影响四氢叶酸的生成，从而使dUMP不能转化为dTMP，dTTP合成障碍，同样DNA合成受阻，细胞核发育迟缓，出现巨幼细胞贫血。多数巨幼红细胞在骨髓内发育成熟障碍而破坏，造成红细胞的无效生成，外周血中的红细胞寿命亦缩短，从而导致贫血。四、巨幼红细胞性贫血的实验室检查1、血常规血红蛋白和红细胞减少，红细胞减少比血红蛋白下降更突出，呈现为大细胞高色素性贫血，MCV、MCH含量明显增加，网织红细胞计数正常或轻度增高。2、血涂片红细胞形态大小不均，以大细胞为主，细胞染色较深，红细胞中心浅染区缩小。可见点彩红细胞、卡波环及豪桥小体等异常结构。白细胞数量减少，可见巨变及核多分叶现象，5叶核粒细胞占5%以上，并可见6叶以上核粒细胞。血小板减少，可见巨大血小板。3、血清维生素B12测定、叶酸测定血清维生素Bpmol/L(pg/ml)可诊断维生素B12缺乏。血清叶酸6.8nmo
/L(3μg/L)或红细胞叶酸nmol/L(μg/L)可诊断为叶酸缺乏。4、其他检查患者多有胆红素增高，以间接胆红素增高为主，乳酸脱氢酶明显增加，表明细胞破坏增加。同时可了解肝肾功能状况，排除慢性肝肾疾病所致的贫血。电话沟通医生，询问孕妇是否补充过叶酸，医生反馈孕妇备孕前三个月和早孕三个月均按标准补充叶酸。叶酸和维生素B12的结果如下：叶酸和维生素B12都不缺乏，这就奇怪了！依据巨幼红细胞的实验室检查诊断判断，孕妇的血红蛋白正常，红细胞减少，血小板减少，红细胞直方图峰值右移，MCV、MCH、MCHC均增高，叶酸和维生素B12不减低等的实验结果，并不支持叶酸或维生素B12缺乏而引起的巨幼红细胞性贫血。那么，究竟是什么原因引起的孕妇贫血？再次联系医生，医生告知孕妇为HIV病毒携带者，已经确证多年，并且一直在服用抗病毒类药物。那么，有没有可能因为HIV抗病毒类药物影响，引起红细胞生成减少和体积变大的呢？又是哪一类药物？
查阅相关文献，文献指出齐多夫定（AZT）是许多发展中国家治疗艾滋病的首选药物之一，齐多夫定的不良反应首位为骨髓抑制，齐多夫定是核苷类逆转录酶抑制剂，当使用方案有齐多夫定时，患者出现贫血，特别是出现大红细胞性贫血症，首先想到齐多夫定的不良反应[1-2]。
发生贫血的机制是抗逆转录病毒治疗对骨髓的抑制作用，（红细胞系生长受抑制)以及免疫功能较低有关，齐多夫定能诱导巨红细胞，甚至出现不伴有贫血的患者；所发生的贫血多为大红细胞性贫血，容易误诊为叶酸或维生素B12缺乏所致的贫血[3]。
再次电话追问医生，医生确认孕妇一直在服用齐多夫定抗病毒药物。真相终于大白！文献统计还发现，齐多夫定用药后，贫血的发生较为隐蔽，多数患者出现临床症状后才被发现，此情况与本案例比较相符。本案例被发现的首要因素为MCV严重偏高，并不是以贫血发现，因此，负责抗病毒治疗的医师应严格按治疗要求监测患者的Hb，早发现并采取相应措施。总结医院，遇到的特殊病例、案例的确比较少，但如果我们能擦亮眼睛，用心观察，多学习，多思考检验数字与疾病之间的关系，检验数值与药物之间的关系等，大胆向临床医生请教问题以及说出自己的猜测；从每天的一个个异常结果中出发，从一个个小问题展开思考，在验证的过程中获得知识，积累经验。在未来的每一天成为疾病诊断的“侦察兵”，帮助医生作出更准确的疾病判断，真正将检验的知识价值发挥淋漓尽致。[1]康来仪,潘孝彰,卢洪洲等.艾滋病防治学[M].上海:复旦大学出版社，8:－．[2]王春,胡君.艾滋病抗病毒治疗疗效检验指标的研究及其应用分析［J］．中外医疗，,37(28):-.DOI:10./j.cnki.-..28.．[3]杨成彬,雷霆,火补莫木作.齐多夫定治疗艾滋病发生贫血的临床分析[J].临床合理用药:21-22.编辑：yeah审校：小冉预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇