卢兴国叶向军杨高怡
相对于缺铁性贫血和再生障性贫血，MA的临床表现较为复杂，更多地伴有贫血症状以外的复杂临床表现。
流行病学
MA是较为常见的贫血。作者一组例贫血分析报告，MA约占贫血类型的13%，仅次于缺铁性贫血（图1）。一般认为，MA以叶酸缺乏所致的为主。叶酸缺乏所致的MA属于营养不良性，多见于社会经济欠发达的地区，在我国以山西和陕西为多见，患病率可以高达5%，尤其是当生理性和病理性需要量增加时。
当今随着人们生活水平的大幅提高，这一营养不良性所致MA明显降低，相反，由维生素B12缺乏所致的MA病例相对明显增加。我们统计年至年住院的MA患者，检测治疗前血清维生素B12缺乏者明显多于叶酸和维生素B12同时缺乏，而单纯叶酸缺乏者更少。
贫血症状
MA起病隐匿、进展缓慢，使患者有适应的时间。因此，除了因其他原因进行血液学检查时偶尔发现早期病例外，患者都是到了慢性贫血影响机体的一些功能时就诊。慢性进行性贫血症状，有皮肤黏膜苍白、乏力、头晕、气急、心悸和耳鸣。由于体内叶酸贮存量少，叶酸缺乏性贫血的发生比维生素B12缺乏的为快，偶有妊娠者短期内发生（急性）叶酸缺乏性MA。约2/3患者有白细胞和血小板的减少，但很少引起感染和出血的临床问题。
图1贫血类型的百分比
消化系统症状
消化道最早症状有舌炎，舌质鲜红伴疼痛，乳头粗颗粒状。晚期舌乳头萎缩，舌面光滑如镜。舌痛或灼样痛感觉是常见症状，最早出现于舌尖及边缘，有时累及整个口腔和咽部，可发生于贫血前数月或更久或呈间歇性。尤其是恶性贫血（PA），第一个临床症状是舌头灼样感觉异常，可出现在血液系统和神经系统症状之前数年。恶性贫血是胃黏膜萎缩、真性胃酸缺乏、内因子缺乏，是存在针对胃壁细胞分泌内因子抗体存在的自身免疫性疾病）。
其他症状有食欲不佳，上腹不适，腹胀、腹泻、恶心和呕吐等。慢性腹泻可以是MA的结果也可以是MA的原因。如MA的原因中，有麦胶肠病或乳糜泻（儿童患者中称之），即非热带性口炎性腹泻或特发性脂肪下痢，是与进食某些谷类食物中的麦胶有关，表现为乏力和间歇性腹泻，大便呈水样或糊状、量多、泡沫多、臭味明显、有多量脂肪；还有热带口炎性腹泻（热带性巨幼细胞性贫血），贫血是由腹泻和（或）肠道病变为主致营养性叶酸缺乏引起。
神经精神症状
神经精神症状与细胞巨变无关，它由维生素B12参与的其他生化代谢障碍所致，尤其是恶性贫血者。中枢神经系障碍表现为典型的索性脊髓病，是由脊髓后索和侧索脱髓鞘所致。脊髓感觉束的损害导致末梢神经感觉异常和深部感觉障碍伴脊髓共济失调和反射消失，锥体束损害导致轻瘫伴主要运动神经元损害的征象。
如对称性肢端麻木（感觉异常）与刺痛感，尤其是下肢震颤和位置感觉减退，腱反射减弱，闭眼倾跌症阳性，痉挛性运动失调，步履不稳与行走困难，应激性增高。少数病人还有器官性精神症状，如味觉与嗅觉异常、抑郁、妄想、烦躁不安。
叶酸缺乏患者所表现的神经精神症状，如狂躁、抑郁、定向力和记忆力减退，故曾被称为“巨幼细胞性痴呆”。不过，这些症状临床上少见且机制不明。
肝脾肿大
约1/5以上患者有轻度脾肿大，但不见巨脾。肝肿大约占30%。
黄疸、浮肿及其他
由于骨髓无效造血和外周血红细胞破坏增加（溶血），部分病人表现为皮肤轻度黄疸（柠檬黄色）、巩膜黄染。初诊时皮肤、巩膜黄染者和浮肿者约占MA的1/10。伴浮肿的MA大多见于营养不良性维生素B12或叶酸缺乏所致者。其他症状有低热、腰痛、腰酸、皮肤瘀点瘀斑、失眠和色素沉着，还有一些原发病（如胃肠道疾病，转移性肿瘤、癫痫、慢性支气管炎等慢性疾病）的症状。
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预后
MA的预后良好。不管是维生素B12缺乏还是叶酸缺乏，给予适当的补充治疗都可以使临床症状和血液学异常得到迅速改善。在给药后第五天时网织红细胞开始升高，紧接着的是红细胞数和血红蛋白的逐步上升。血红蛋白迟在数月之内恢复至正常水平。
减少的中性粒细胞和血小板以及其他实验室异常常在2~4周恢复。对于慢性胃肠疾病或胃肠切除以及血透的肾衰竭等患者所致的维生素B12或叶酸缺乏性MA，需要经常性预防用药。如果治疗后血液学改善不明显，需要重新评估，诊断是否有误或是否合并其他造血物质缺乏（如铁）或其他病理情况。
治疗后，维生素B12缺乏发生的神经精神症状的改善状况不易预测。一般在治疗数日后可见缓解或好转现象，也有治疗后立即改善。通常，需要用药3~12个月后完全恢复或部分恢复。
多数维生素B12缺乏性MA经治疗治愈后，不进行终生补充，容易复发，因为其根本原因无法改变或难以消除。由饮食缺乏和需要量增加引起的叶酸缺乏性MA，每日叶酸1mg，补充1个月，可以补足机体贮存；如果小肠疾病引起，可能需要更高剂量和更长时间，否则不易达到机体需要的贮存量。
年龄因素
作者分析一组33例住院的MA患者，平均年龄58.2岁（17~85岁），50岁的占81.8%，尤其是男性患者，几乎都在50岁以上。这与生活质量和医疗水平的提高，发生于年青人单纯营养不合理所致者减少有关。
老年人MA与非老年人MA比较有以下特点：常有重度贫血和高频率的全血细胞减少（约占1/2），骨髓增生程度相对为低，治疗后血红蛋白恢复正常所需时间长。婴儿由于生长发育快和生理性溶血红细胞生成的加速，对叶酸的需要量增加，婴儿出生时血清叶酸和红细胞叶酸浓度高于母体，以后逐渐下降，发生MA多在月龄2~17个月。
妊娠时母体血清叶酸减低者，婴儿出生后易患MA婴儿。婴儿期MA常较严重，全血细胞减少。妊娠性贫血是由于铁、叶酸及维生素B12的单独缺乏或同时缺乏所致。妊娠期血清叶酸降低率为8%~20%左右，在妊娠最后3个月对叶酸需要量更大，故妊娠中后期患MA不少见。很多孕妇在妊后期有血清或红细胞叶酸的减少，骨髓细胞可有轻度变化。
但是，只有在明显叶酸缺乏时才会有典型和显著的细胞巨变。通常当孕妇外周血中性粒细胞核分叶过多时往往预示体内叶酸已缺乏。婴儿MA和妊娠MA由维生素B12缺乏所致者少见。
血液科赞赏
