作者

于培霞秦宇

单位

医院检验科

案例经过

妇产科患者，女，25岁，血常规主要数值如下：

镜检可见红细胞分布稀疏，大小不等，大卵圆形红细胞易见，可见红细胞形态不整和球形红细胞；PLT减低，不存在EDTA依赖性PLT聚集现象；中性粒细胞核分叶过多，易见5叶、6叶细胞。

是不是巨幼细胞贫血呢？我查了一下血清维生素B12和叶酸的结果，都低，分别是pg/mL（ng/mL）和1.28ng/mL（≥4），看来是一个巨幼贫导致的两系减低，于是报了危急值，发出结果。随后又注意了一下其他检验结果，异常值颇多。

由以上数据来看，应该合并了DIC；另外，肝酶升高，胆红素增高，加之PLT降低，突然想到，难道还合并了HELLP综合征？于是电话沟通主管医生，医生很感谢，他们也考虑HELLP综合征，准备采取进一步的诊治措施。

病历显示，患者主因“停经9+月，血压高4+月，水肿1+月，头痛、头晕3天，加重1天”于急诊入院。结合其病史、体征、查体、辅助检查，综合诊断为妊娠期高血压疾病，慢性高血压并发子痫前期，巨幼细胞贫血，HELLP综合征，宫内妊娠37+3周G2P1头位。

给予解痉、镇静、降压、纠正贫血等对症治疗后，因HELLP综合征行剖宫产终止妊娠，术中分娩一活婴。患者术后生命体征平稳，腹部切口拆线后出院。

案例分析

01

HELLP综合征只闻其名，不详其实，工作中也是第一次遇到，也或许遇到了错过了。

概述：HELLP综合征(hemolysis,elevatedliverenzymes,lowplatelets)以溶血、肝酶升高、血小板减少为特点，是重度妊娠期高血压疾病的严重并发症，常危及母儿生命，有大样本报道发病率为9.2%，多数发生在产前，也可发生在产后[1]。

发病机制：本病主要病理改变与重度妊娠高血压疾病类似，红细胞难以通过痉挛的小血管而变形、破碎，具有微血管溶血性贫血（Microvascularhemolyticanemia，MHA）的特点，即外周血涂片中有破碎细胞和红细胞多染性；血管内皮受损，血管膜暴露，血小板黏附其上并积聚，因而血小板数量下降；患者肝细胞缺氧，细胞膜受损，肝酶释放；肝细胞肿胀，肝细胞膜通透性增加，可有肝区疼痛，严重者甚至可致肝被膜下出血及肝破裂的发生[1]。

临床表现:典型症状为全身不适、右上腹疼痛、体重骤增、脉压差增大。少数孕妇可有恶心、呕吐等消化系统表现，高血压、蛋白尿的表现可不典型[2]。

诊断标准：诊断的关键是对有上述临床表现的妊娠期高血压疾病患者保持高度警惕。诊断主要依靠实验室检查。

1.微血管内溶血：LDH水平升高；外周血涂片可见破碎红细胞、球形红细胞；胆红素≥20.5μmol/L（即1.2mg/dL）；血红蛋白轻度下降。2.转氨酶水平升高：ALT≥40U/L或AST≥70U/L。3.血小板计数减少：血小板计数×10^9/L[2]。

以上三项指标均符合可诊断为完全性HELLP综合征；以上三项指标任一或两项异常，伴有重度子痫或子痫前期可诊断为部分性HELLP综合征[3]。

值得注意的是，LDH水平升高是诊断HELLP综合征微血管内溶血的敏感指标，常在血清间接胆红素水平升高和血红蛋白降低前出现。

表1HELLP综合征的Mississippi和Tennessee的主要诊断标准[3]

HELLP综合征应与急性妊娠脂肪肝（Acutefattyliverofpregnancy，AFLP）、血栓性血小板减少性紫癜（ThromboticThrombocytopenicPurpura，TTP）、溶血尿毒综合症（heomlyticuremicsyndrome,HUS）等鉴别[3]。

表2诊断HELLP、AFLP、TTP、HUS的主要实验室参数[3]注：Hemolysis，溶血；Schistocytosis，裂片红细胞增多症；Totalbilirubin，总胆红素；Elevatedliverenzymes，肝酶升高；Lowplateletcount，血小板计数降低；Proteinuria，蛋白尿；RenalFailure，肾衰竭；ADAMTS13activity，ADAMTS13活性。

治疗原则：

1.治疗妊娠期高血压疾病：解痉、镇静、降压及合理扩容、必要时利尿。

2.肾上腺皮质激素治疗：改善血小板计数、乳酸脱氢酶﹑肝功能等参数。

3.成分输血：减少自发性出血。

4.终止妊娠：指南明确指出，对于HELLP综合征无需考虑孕周，应在稳定母亲病情的同时尽早终止妊娠[1,4]。只要终止妊娠，相关指标就会迅速好转。

02

HELLP属于血栓性微血管病（Thromboticmicroangiopathy，TMA）吗？

虽然关于TMA或/和HEELP的文献或指南中没有查到权威表述，但从HEELP发病机制及实验室诊断参数（表2）可以看出，HEELP具有微血管溶血性贫血（MHA）的特点，即外周血可见裂片红细胞（schistocyte）或破碎红细胞，应该属于TMA的范畴。

国际血液学标准化委员会（ICSH）在关于裂片红细胞的指南中[5]，虽然只探讨了外周血涂片发现裂片红细胞对主要的两种TMA，即TTP和HUS的诊断价值，但同时也指出裂片红细胞对其他一些红细胞机械性损伤的疾病有诊断意义，这些情况应该也就包括了HEELP综合征。

03

巨幼细胞贫血是由于体内缺乏维生素B12和/或叶酸所致DNA合成障碍所引起的一种大红细胞性贫血，患者可表现为仅有贫血或三系减低，其外周血象有明显特征，大卵圆形红细胞与同时存在的中性粒细胞核右移（5叶者5%或6叶者1%）对诊断有重要提示，本病例就是因血涂片复检类似巨幼细胞贫血表现而引起注意的。

也有报道患者在怀孕21周时因疑似子痫前期和HELLP综合征而终止妊娠，但溶血和血小板减少并未因此改善，随后检测到内因子抗体阳性和维生素B12水平极低，给出恶性贫血诊断、补充B12后血液学参数才得以纠正[6]。

恶性贫血是因胃黏膜萎缩、内因子缺乏使维生素B12吸收障碍而发生的巨幼细胞贫血。HELLP综合征与巨幼细胞贫血竟有如此纠缠，也是没有想到的，需要临床医师注意加以鉴别。

总结该病例通过血涂片复检一位妇产科患者血小板和血红蛋白重度减低的血常规结果，综合分析血细胞分析和生化检验结果，推断了巨幼细胞贫血和HELLP综合征的合并存在，讨论了HELLP综合征相关知识。HELLP综合征和血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、急性早幼粒细胞白血病（Acutepromyelocyticleukemia，APL），都是临床危急重症[7]，应该受到形态学检验人员的重视，提高警惕性，及早发现及早与临床沟通，帮助临床早诊早治。

[1]史文天。临床妇产科疾病诊疗学[],吉林科学技术出版社，.09,-9.

[2]中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组。妊娠期高血压疾病诊治指南()[J].中华妇产科杂志，,55(4):-38.

[3]WallaceK,HarrisS,AddisonA,BeanC.HELLPSyndrome:PathophysiologyandCurrentTherapies.CurrPharmBiotechnol.;19(10):-.doi:10./5.

[4]中华医学会围产医学分会，中华医学会妇产科学分会产科学组。妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识[J].中华妇产科杂志，,55(10):-58.

[5]ZiniG,dOnofrioG,BriggsC,ErberW,JouJM,LeeSH,McFaddenS,Vives-CorronsJL,YutakaN,LesesveJF;InternationalCouncilforStandardizationinHaematology(ICSH).ICSHre