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文章来源

中华肝脏病杂志，.29（2）：-

作者：

张梦李维娜陈广徐欣齐俊英

DOI:10./cma.j.cn--

摘要

目的

探讨Gilbert综合征（GS）的诊断方法及UGT1A1基因多态性分布与血清胆红素间的关系。

方法

回顾性分析年1月至年11月间确诊的例GS患者临床资料，采用χ2检验、Fisher确切概率法、t检验、非参数检验方法进行数据分析。

结果

例GS患者，年龄（36.89±12.77）岁，血清总胆红素水平（44.01±18.78）μmol/L。单位点突变以UGT1A1*28/*28（21，18.3%）、UGT1A1*1/*28（17，14.8%）、UGT1A1*1/*6（17，14.8%）多见；多位点突变以UGT1A1*1/*28+*1/*6（26，22.6%）、UGT1A1*28/*28+*1/*27（5，4.3%）、UGT1A1*1/*28+*1/*6+*1/*27（5，4.3%）多见。在例Gibert综合征合并非溶血性疾病患者中，通过两两比较发现UGT1A1*28/*28突变的患者总胆红素水平显著高于UGT1A1*6/*6及UGT1A1*1/*28+*1/*6突变患者的总胆红素水平（P均0.05）。并且随着UGT1A1*28分布的增加，血清总胆红素水平逐渐升高（P=0.），而UGT1A1*6则与之相反（P=0.）。GS组（67例）与GS合并病毒性肝炎组（32例）的基因分布以及胆红素水平差异无统计学意义（P值均0.05）。

结论

UGT1A1基因测序检测是协助GS诊断的简便安全、特异性及敏感度高的有效手段，可降低临床黄疸误诊误治，从而减轻患者心理负担，节约有限医疗资源，值得在临床上推广使用。

Gilbert综合征（Gilbertsyndrome，GS）是一种先天非溶血性的慢性、良性，以非结合胆红素(unconjugatedbilirubin，UCB)升高为主的常染色体隐性遗传的疾病。国外一般报道GS发病率为3%～13%,男女比例（2～7）∶1[1]，而国内目前尚缺乏准确、大型的流行病学调查数据。临床上GS通常被误诊为肝细胞性黄疸、溶血性黄疸或其他肝脏疾病而进行长期不必要的检查和过度治疗，给患者及其家属带来沉重经济和精神负担，并且近年来因检测方法灵敏度提高，越来越多的临床上不明原因的轻度非结合高胆红素血症病例被发现。因此，及早识别GS的疾病特征及早期诊断尤为重要。本研究通过回顾性分析我院年1月至年11月期间诊治的例GS患者的临床资料，对GS的流行病学、临床特点以及与其密切相关的UGT1A1遗传多态性的分布和临床意义等进行分析讨论和研究，以帮助临床医师尽早识别、正确诊断该疾病并做出合适的治疗决策。

资料与方法

1.研究对象

收集年1月至年11月期间华中科技大学同医院诊断为“GS”的例患者临床资料，整理分析。

2.诊断标准

结合《实用肝病学》中GS篇章及相关文献资料[3-8],采取以下诊断标准：（1）持续3个月以上的轻度非结合胆红素血症，血清总胆红素（serumtotalbilirubin，TBil）水平波动于1～5mg/L(直接胆红素正常或者TBil的20%)；（2）无明显活动性溶血（红细胞计数及形态正常、网织红细胞计数正常，无红细胞碎片）；（3）丙氨酸转氨酶（alanineaminotransfease，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartatetransaminase，AST）及血清白蛋白正常，无活动性肝炎（HBVDNA、HCVRNA阴性，自身免疫性肝炎全套阴性，铜蓝蛋白正常范围）；（4）肝胆彩色多普勒超声检测（彩超）未见明显异常，胆囊正常显影；（5）激发或诱导试验阳性：饥饿试验、苯巴比妥试验、烟酸试验、利福平试验，任意一项阳性即可；（6）肝组织病理学检查符合GS的病理表现并排除其他肝病可能；（7）UGT1A1基因检测阳性结果。其中1～4为必备条件，5～7项满足1项或以上。

3.检验及检查方法

肝肾功能、血常规+外周血红细胞形态、抗人球蛋白试验（Coombstest)、血红蛋白电泳、红细胞渗透脆性试验、游离血红蛋白、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（glucose-6-phosphatedehydrogenase，G6PD）活性、病毒性肝炎抗体、巨细胞病毒抗体、EB病毒（epstein-barrvirus,EBV）抗体、铜蓝蛋白、血清铜、自身免疫性肝炎全套、胆红素代谢相关基因UGT1A1测序等血清学检测。腹部肝胆脾彩超或腹部CT等影像学检查；肝组织病理活检检查。所有项目均由我院检验科、超声科、放射科完成及报告，病理标本由病理科接受处理，并由两位以上病理科教授判读报告。

4.统计学方法

应用SPSS25.0版统计软件统计分析相关数据，采用非参数检验、χ2检验、Fisher确切概率法、t检验进行比较组间，P0.05为差异有统计学意义。

结果

1.一般资料

GS患者例，男90例，女25例，男女比例3.6∶1；年龄（36.89±12.77）岁，血清总胆红素水平（44.01±18.78）μmol/L。例患者，单纯GS患者67例（58.3%）；GS合并慢性肝脏疾病的有37例（32.2%），其中GS合并慢性乙型病毒性肝炎29例（25.2%），GS合并慢性丙型病毒性肝炎3例（2.6%），GS合并脂肪肝3例（2.6%），GS合并肝细胞糖原累积症1例（0.9%），GS合并血吸虫肝病1例（0.9%）；GS合并地中海贫血5例（4.3%）；GS合并其他疾病（如：甲状腺功能减退症、肾移植等）6例（5.2%）。

2.UGT1A1基因型分布

在例患者中，单个位点突变以（TA）7/（TA）7纯合突变（UGT1A1*28/*28）21例（18.3%）、（TA）6/（TA）7杂合突变（UGT1A1*1/*28）17例（14.8%）、G71R杂合突变（UGT1A1*1/*6）17例（14.8%）多见，多位点突变以（TA）6/（TA）7杂合突变合并G71R杂合突变（UGT1A1*1/*28+*1/*6）26例（22.6%）、（TA）7/（TA）7纯合突变合并PQ杂合突变（UGT1A1*28/*28+*1/*27）5例（4.3%）、（TA）6/（TA）7杂合突变合并G71R杂合突变及PQ杂合突变（UGT1A1*1/*28+*1/*6+*1/*27）5例（4.3%）多见（表1）。根据TBil水平：处于正常值2倍（＜34.2μmol/L）、2～5倍（≥34.2μmol/L～≤85.5μmol/L）及大于5倍（85.5μmol/L）的不同，将例患者分为A、B、C三组(表2)，观察到在相同基因型突变个体之间呈现出TBil水平不一致。

3.各UGT1A1基因型的胆红素水平

除去合并地中海贫血5例后例病例中，发现各基因型（去除仅有1～2例基因型病例）的血清总胆红素水平如图1所示；在病例数≥5例的基因型中俩俩比较发现：UGT1A1*28/*28与UGT1A1*6/*6间的总胆红素水平存在显著差异性（P=0.），UGT1A1*28/*28与UGT1A1*1/*28+*1/*6间的总胆红素水平也存在显著差异性（P=0.）。

在例GS患者中，最常见突变等位基因为UGT1A1*28，占48.18%，其次为UGT1A1*6、UGT1A1*27，其发生率分别为28.64%、7.73%；通过对比发现UGT1A1*28/*28基因突变的患者TBil水平显著高于UGT1A1*1/*28基因突变的患者（P=0.），UGT1A1*7/*7突变患者的TBil水平较UGT1A1*1/*7显著升高（P=0.），见表3。

4.血清总胆红素水平与UGT1A1基因分布的相关性

随着TBil水平升高，UGT1A1*28分布逐渐增加（P=0.），两者呈正相关（r=1），而随着TBil水平升高，UGT1A1*6分布逐渐减少（P=0.），两者呈负相关（r=-1）（表4）。

5.慢性病毒性肝炎对UGT1A1基因分布及TBil水平的影响

通过对GS组（67例）和GS合并慢性病毒性肝炎组（32例）进行比较，发现两组的基因分布以及胆红素水平差异均无统计学意义（P值均0.05），见表5。

6.治疗方案及预后

其中部分GS患者（20.9%）总胆红素水平升高不显著（TBil31.0μmol/L），未予以相关药物治疗。黄疸明显者予以降黄治疗（大黄利胆片口服2片/次，3次/d或熊去氧胆酸mg/次，2次/d；苯巴比妥片30mg/次，3次/d），半月或一个月后复查肝功能，TBil及UCB水平均显著下降甚至恢复至正常水平。例患者预后均良好。

讨论

GS一种以非结合胆红素升高为主的常染色隐性遗传的疾病，目前研究发现UGT1A1基因突变与该病的发生密切相关。我们研究发现，GS以男性患者为主，与同类研究结果相一致[1]。UGT1A1基因具有多种突变类型，相同突变位点的患者胆红素水平之间存在差异，考虑与患者年龄、性别差异、是否处于月经期（性激素水平影响UGT1A1酶的分泌）、采血前的饮食状态（饥饿状态诱导胆红素水平明显升高）等因素有关。

GS的遗传学机制与位于染色体2q37位点UGT1A1基因遗传多态性密切相关[2]，其中UGT1A1*28是高加索人、非洲人最主要的致病位点，发生率分别为30%～40%和49.5%，且以UGT1A1*28/*28纯合突变多见，该突变个体的UGT1A1转录活性为正常健康对照的30%[3]。Beutler等在非洲人中还发现（TA）5及（TA）8个体[4]，在本研究中未发现上述两种启动子区突变类型。在亚洲人群中则以外显子1区UGT1A1*6多见,该突变发生率为16%～21%，而UGT1A1*28发生率为11%～15%[5]。在本研究中UGT1A1*28发生率高达48.18%，且以UGT1A1*1/*28杂合突变多见，显著高于亚洲的文献报道[5]，而UGT1A1*6则为28.64%，且以UGT1A1*1/*6杂合突变为主，与前述报道的发生率相接近[5]。出现此现象的原因可能是人种差异导致突变位点不一致，以及不同地区的基因突变位点也可能不同。

目前GS诊断尚缺乏金标准，本研究参考多篇文献报道后[2-8]，采取诊断标准如前述。在本研究例患者中，全部满足第1～4、7项，由于饥饿试验开展需要住院且大部分患者无法耐受，只有15例执行且皆为阳性，苯巴比妥试验阳性41例。肝组织活检为有创操作，具有一定的风险性，大多数患者拒绝该检查，本研究中肝组织病理检查只有6例，病理表现并无特异性，与之前研究[9-10]一致，诊断价值不高，仅有排除其他疾病意义。因此采取外周血UGT1A1基因测序检测是协助GS诊断的简便安全、特异性及敏感性高的有效手段，且该方法越来越容易被广大患者所采纳。

GS患者UGT1A1遗传多态性表现为三种主要形式：（1）TATA盒TA插入突变[3]；（2）外显子区域的错义突变[5]如UGT1A1*6（c.GA，G71R）、UGT1A1*7（c.TG，YD）、UGT1A1*27（c.CA，PQ）、UGT1A1*29（c.CG，RG）、UGT1A1*63（c.CT，PL）、UGT1A1*8（c.CT，RW）等；（3）苯巴比妥反应增强元件（c.-TG，UGT1A1*60）[11]。在外显子区域突变中，发生于第1外显子区的UGT1A1*6突变最为多见，在UGT1A1*6杂合突变使UGT1A1活性降低至正常健康对照的60%，而UGT1A1*6纯合突变则使UGT1A1活性降低70%以上，但在本研究中发现UGT1A1*1/*6的平均TBil(43.15μmol/L）高于UGT1A1*6/*6（37.1μmol/L），且二者间TBil差异无统计学意义（P=0..05），与上述研究结果不一致，考虑可能与样本量较小及患者采血时的机体状况相关。且UGT1A1*27、UGT1A1*63、UGT1A1*7在本研究中发生率皆比较低。在印尼人群、中国台湾人群研究中认为UGT1A1*27突变对血清TBil无明显影响[12-13]，然而亦有体外实验研究表明UGT1A1*27杂合突变使UGT1A1活性为正常健康对照的24%，UGT1A1*27纯合突变则为正常健康对照的14%[14]，上诉两者说法明显矛盾，而在本研究中发现UGT1A1*27突变只引起TBil的轻度升高，但样本数量过低，需要进一步扩展病例样本数进行研究。值得注意的是，本研究中发现具有UGT1A1*7纯合突变的个体胆红素水平（如单位点UGT1A1*7/*7突变个体TBil为66.45μmol/L、UGT1A1*7/*7突变合并UGT1A1*6/*6突变个体TBil为79.0μmol/L）与其他基因型相比较显著升高，以及UGT1A1*28/*28的TBil水平较UGT1A1*1/*28显著升高（P=0.），但皆需要完善体外实验以证实上述关联。此外，在本研究中发现了一些尚未报道的意义不明确的基因突变；如（1）c.delG杂合突变，致第位氨基酸发生移码使终止密码子提前；（2）第5号外显子c.GA/G杂合突变，致第位缬氨酸突变为甲硫氨酸；（3）第5号外显子c.CT杂合突变，致第位脯氨酸突变为亮氨酸。虽然上述的三种基因突变未见报告，与疾病关系尚不明确，但观察到含有上述突变的个体TBil的显著升高，不排除上述基因与GS发生有密切关系，需要进行体外试验进一步明确。

Flesher[15]发现慢性肝炎患者的UGT1A1活性高于GS患者但显著低于正常健康对照，导致这些患者表现为间断或持续性非结合高胆红素血症，但该研究病例数过小，UGT1A1是否参与肝炎后高胆红素血症尚不清楚。叶进等[16]在研究中提出“Gilbert”样综合征是慢性肝炎患者持续非结合高胆红素血症的组成部分并发现GS组与肝炎后高胆红素血症组的UGT1A1*6、UGT1A1*28基因分布相似。而本研究中发现GS组与GS合并慢性病毒性肝炎组患者在各基因型分布及各基因组的TBil间均未见明显差异（P0.05，见表5），与叶进的研究结果一致，认为慢性病毒性肝炎并不会导致获得性UGT1A1酶活性抑制。

UGT1A1除了参与胆红素代谢以外，还主要参与肿瘤化疗药物伊立替康的代谢,由于UGT1A1基因缺陷导致伊立替康葡萄糖醛酸化代谢障碍，可引发肠黏膜损伤、迟发型腹泻及粒细胞缺乏症等[17]。因此针对使用伊立替康治疗的患者，应提前进行UGT1A1基因测序，以其结果来指导临床用药剂量从而避免医疗意外的发生。另外在中国和欧洲国家均有研究表明UGT1A1*6、UGT1A1*7突变明显增加结肠直肠癌的患病风险[18],GS患者易罹患胆石症，并且胆囊纤维化风险增加[19]；新生儿高胆红素血症的风险中，UGT1A1基因遗传多态性与母乳喂养间可能存在累加效应[20]。同时国外研究认为UGT1A1*28能改善霍奇金淋巴瘤的预后、降低子宫内膜癌的风险[21]。因此对于上述的疾病，UGT1A1基因检测具有预测评估疾病风险及预后的重大意义。

结合我院感染科门诊临床数据资料，估算我院感染科GS发生率为0.3%，与国外的文献报道存在明显差异，考虑患者、医生没有充分意识到检查的重要性，医疗费用及就诊科室受限相关，从而影响数据的准确性。

GS的诊断尚缺乏金标准，临床极易误诊误治，浪费大量有限医疗资源。而UGT1A1基因测序检测简便安全、特异性及敏感性高，是协助GS诊断的的有效手段，并且结合其能预测某些药物不良反应，值得在临床上推广使用。

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