围术期用药相关不良事件（MRE）常导致患者病残率和死亡率升高，深入理解MRE才能预防用药危害。MRE是美国第三大死因，每年造成10万至40万可预防的死亡。5.4%的患者严重损伤或死亡与用药错误相关，预计经济损失高达8.19亿欧元/年。一名麻醉科医师在职业生涯中，大约可开具、准备并施用高达50万剂药物。针对西班牙麻醉与复苏事件报告系统（SENSAR）的一项回顾性研究，对围术期MRE特点及严重程度等予以了总结，结果在线刊发于年11月25日BrJAnaesth杂志。

方法：

针对西班牙麻醉不良事件报告系统（SENSAR）中的用药不良事件进行回顾整理。数据来自西班牙和智利家SENSAR医院，由麻醉科医师、麻醉科实习医师、麻醉和重症监护护士通过电子表格匿名报告，时间为年1月1日至年12月31日。每一份MRE分析完成前，报告者可更新详细信息，包括患者结局等。

作者将围术期“用药过程”定义为从麻醉车选择和获取药物开始，并在用药后进行适当的监测和记录后结束；作者将“患者安全事件”定义为任何可能或已经对患者造成非必要伤害的临床事件或情况，并将所有可预防和不可预防的连续不良事件纳入研究。

研究变量：自变量为MRE类型、用药阶段和药物种类。因变量为MRE相关的发病率。其中MRE类型分为药物使用疏忽、使用过期药物、药物选择错误、用药剂量、稀释浓度或用药途径错误。用药阶段分为开具处方、药物准备、配药、施用药物、用药监测。不符合以上分类的则列为“其他”。

作者使用SENSAR系统对药物种类进行分类，采用WHO分类法对不良事件造成的患者伤害进行分类：当患者无症状时，为无伤害；当生理参数出现暂时性偏差，为轻度或中度伤害；当偏差为永久性或者造成患者死亡时，则为重度伤害。

结果：

SENSAR在10年间共收到起不良事件报告，作者确认起为MRE，因23起数据不充分，故共将起MRE纳入统计分析。最常见的MRE类型为错误的治疗方案（28%）或使用错误的药物（27%）。最常出错的用药阶段为药物施用（42%）和开具处方（22%）。而MRE中最常见的药物为改变止血状态的药物（如抗血栓和抗凝药）、血管收缩药和阿片类药物，合计40%。（表1）

表1MRE类型、阶段及最常见药物

31%的MRE对患者造成伤害，其中19%为轻度，9%为重度，3%危及生命（表2）。不同类型的MRE中伤害分布不同。最常造成患者伤害的因素为剂量（48%）、错误的治疗方案（34%）和未用药（32%）。与其他类型的MRE相比，剂量错误造成的后果更严重，中重度伤害发生率或死亡率更高。最常造成患者伤害的用药过程仍为施用阶段（44%）；药物为静脉与吸入麻醉药（46%）、苯二氮?类和降血糖药（45%）、阿片类药物（44%）和神经肌肉阻滞剂（43%）（图1）。

表2根据伤害程度对MRE进行分类

总体上，施用药物是最易对患者造成伤害的时段。剂量错误这类事件较少，但致伤率却很高。相反，配制使用过期药物造成的伤害很小或没有造成伤害。改变止血状态的药物经常导致MRE，但致伤率较低。与药物施用阶段相比，用药过程中其他阶段的致伤率更低，差异最显著的是药物配制阶段和药物准备阶段。错误的用药剂量和治疗方案是致伤风险最高的两类MRE。

与改变止血状态的药物相比，除抗菌药物、逆转药物/拮抗剂、液体治疗/血液制品和降压药外，其他药物的致伤报告率更高。血管收缩药物、苯二氮?类和神经肌肉阻滞剂的致伤率高于改变止血状态药物的4倍，阿片类则为3倍。

对起药物事件进行分析后，得出项纠正性安全管理措施，其中项由当地团队实施。最常应用的措施为通过科室内部临床交班与沟通、病例讨论或患者安全反馈会议、协调会议和电子邮件警示提醒。三种最常实施的纠正措施是修改或实施新院内/科室临床安全常规、更换材料或供应商以及接受更多培训。

图1MRE发生时机及病残率分布

结论：

围术期用药相关不良事件及其对患者所致伤害，依然是患者、医院管理层及临床医师面临的主要问题之一。SENSAR的分析表明，通过系统解决方案可找到MRE发生模式及原因，在围术期患者安全中应当采取可持续改进的策略以减少或避免MRE。

麻海新知的述评

更加全面深入地分析MRE有助于预防围术期用药不当或错误，进一步保证患者安全。这项研究提示，MRE是引起患者围术期病残或死亡的一个常见原因，证实了围术期不良用药事件的普遍性。通过十年间MRE事件回顾，对此类事件的发生时机、频率、严重程度、药物类型进行了深入分析，所得结果对麻醉科医师的临床实践具有重要启示。

MRE类型、用药阶段或药物种类与病残率和伤害严重程度相关，一定程度上也反映了围术期所用药物具有其特殊的风险。例如，导致患者伤害的用药中，血管收缩药、苯二氮?类药物及神经肌肉阻滞剂更为多见。麻醉科医师通常根据个人判断和验证程序，独自开具处方、准备和施用高危药物，并进行监护和药物反应的处理。这一有别于其他专科的药物准备、使用方式，也正是麻醉科医师必须具备全方面素质和能力的重要原因。

麻醉药品与第一类精神药品受特殊管制，普通科室较少接触，这使围术期医学科或麻醉科医师的处方权尤显特别。其次，开具处方、取药、配药、用药多由麻醉科医师单独完成，缺乏药师或护士的核对检查环节，容易导致用药差错。更重要的是，麻醉药物和第一类精神药品的药效特殊，作用迅速，治疗窗窄，用药差错一旦发生，极有可能导致严重不良后果，甚至引起患者死亡。因此，如何保证围术期用药安全关系重大。

该研究结果也提示，剂量错误类MRE与高病残率相关，可能因为所用药物浓度和剂量变化较大。苯二氮?类药物（咪达唑仑为主）、降血糖药（胰岛素）和吸入/静脉麻醉药（丙泊酚）的致残率最高；血管收缩药和阿片类药物的MRE不仅高发，而且造成严重危害的风险较高，使用错配浓度的血管收缩药可能是其原因。该结果对麻醉科医师的警醒作用在于，围术期使用此类药物时必须更加审慎并加强监测，以避免呼吸抑制、血糖严重偏低等导致患者无法维持氧合、意识丧失等伤害。

尽管提供改善措施并非本研究的主要目标，但各报告点仍记录下余条安全纠正措施，也足以反映群众的智慧是无穷的。麻醉科医师可以因地制宜，医院、科室情况主动作为，制定符合实际的改进措施，以避免类似事件的再次发生。

年欧洲麻醉学委员会发布《安全用药指南（更新版）》，从注射器准备和标示、药品包装和标签、麻醉科医师注意力等6个方面出发，为围术期用药安全的临床操作提供指导依据。“麻海新知”曾编发并详细解读该指南欧洲麻醉学委员会：安全用药指南（更新版）。对围术期用药差错，可大致如下分类：

在WHO推行全球患者安全挑战-用药安全的大背景下，我们应从患者管理、医生培训、系统建设和文化制度等方面入手，切实提高围术期用药安全。笔者认为，中国应当建设区域或全国性的围术期用药安全质控数据库，如实报告并定期分析围术期用药相关不良事件，集纳数据的力量发现区域或全国MRE的特点，进而制定改善措施，这将为提升并保障患者围术期安全做出进一步贡献。

（黄捷薄禄龙编译；卞金俊评述）

原始文献：Sanduende-OteroY,Villalón-CocaJ,Romero-GarcíaE,Díaz-Cambroneroó,BarachP,Arnal-VelascoD.Patternsinmedicationincidents:A10-yrexperienceofacross-nationalanaesthesiaincidentreportingsystem.BrJAnaesth.;S-(19)-1.doi:10./j.bja..10.

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椎旁神经阻滞在儿科腹部手术中的应用

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JAMA重磅：高敏肌钙蛋白T升高与非心脏手术患者术后30天死亡率密切相关

剖宫产术后镇痛：腹横肌平面阻滞还是切口局部浸润？

胸腔镜手术后慢性疼痛发生率更低吗？

两种窒息氧合新技术在临床麻醉中的应用

院内心搏骤停成年患者气管插管与生存率的关系

病态肥胖患者饮用口服补液后胃内液体容积的变化

雾化吸入氯胺酮，效果怎么样？

使用Sellick手法压迫环状软骨，男女大不同

JAMA重磅：肺保护性通气复合强化或中度肺泡复张策略对心脏术后肺部并发症的影响

成人阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查与围术期管理

应用超声技术确定深静脉导管尖端位置并排除气胸

儿童气管插管套囊，注入什么更好：空气、盐水或碱化利多卡因？

邓小明：加强普及现代技术，快速提高我国麻醉安全与质量

附加示例的ASA体格状态分级，可提高患者评估的准确率

围手术期输血相关循环超负荷：风险因素和临床结局

超声引导下腰丛神经阻滞的技术：“三叉戟”和“三叶草”，孰优孰劣

麻醉前胃部超声可鉴别外科饱胃患者

以智能手机为基础的行为干预可以减少麻醉诱导期儿童患者的焦虑

围手术期质量改进项目显著降低患者术后肺部并发症

奇特的苏醒：异氟烷麻醉期间给予亚麻醉剂量氯胺酮会诱发大鼠的爆发抑制但加速苏醒恢复

氨甲环酸能减少脊柱大手术的出血量

局部使用右美托咪定可增强臂丛神经阻滞效果：来自循证医学的证据

脊髓神经技术相关感染并发症的预防、诊断和治疗的实践建议：美国ASA最新指南解读

术后谵妄防治的证据指南和共识指南：欧洲麻醉学会最新指南解读

贫血与铁缺乏患者围手术期管理的国际共识（）

患者围手术期吸烟管理：法国、日本最新指南解读

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β受体阻滞剂对血管及腔内血管手术围术期结局的影响

择期非心脏手术应用糖皮质激素的安全性：来自循证医学的证据

甲强龙对心脏手术患者术后恢复质量和谵妄的影响

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