各位好，我是小周，今天我们讲血液系统疾病的第二次课，巨幼红细胞性贫血，不同于昨天所讲的缺铁性贫血，巨幼红细胞性贫血的原因是由于DNA合成障碍所致的一种贫血。什么叫“巨幼”，即是又大且年幼的意思，也就是在骨髓内红细胞未发育成熟就被破坏，红细胞体型巨大，出现无效造血。本节内容需要掌握巨幼红细胞性贫血的药物治疗。
知识点：
第二节 巨幼细胞性贫血
巨幼红细胞性贫血贫血是DNA合成障碍所致的一种贫血，其特征为大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼红细胞，这种细胞在骨髓内未发育成熟就被破坏，出现无效贫血，严重时呈现全血细胞减少。至此，还可以影响消化道黏膜等更新活跃的组织。约95％的系体内叶酸和（或）维生素B12缺乏所致，称为营养性巨幼红细胞性贫血。
一、发病机制及临床表现
叶酸缺乏：包括摄入减少、需要量增加（婴幼儿、青少年、哺乳期及甲亢、肿瘤、血液透析）、吸收障碍和利用障碍（甲氨蝶呤、氨苯蝶啶、乙胺嘧啶影响叶酸生成，苯巴比妥、苯妥英钠增加叶酸分解）
维生素B12缺乏：包括摄入减少、吸收障碍（内因子缺乏、小肠疾病。药物因素：对氨基水杨酸、二甲双胍、秋水仙碱影响B12的吸收）、其他
临床表现为血液系统、消化系统和神经精神症状
血液系统起病缓慢，面色苍白、乏力、耐力下降、头昏、心悸等贫血症状。严重者全血减少、反复感染和出血
消化系统表现为舌乳头萎缩，“牛肉样舌”，胃肠道黏膜萎缩导致食欲下降、恶心、腹泻或者便秘。
神经精神症状表现为：肢体麻木，深感觉障碍、共济失调、步态不稳，精神可能抑郁、失眠、记忆力下降和人格改变。单纯叶酸缺乏一般神经症状不明显。
二、治疗
1.叶酸缺乏：方案：口服叶酸5～10mg，tid，如胃肠吸收障碍：亚叶酸钙6～9mg，肌注；疗程：至血红蛋白恢复正常，停药；注意：在不能确定只是叶酸缺乏时，需要同时注射VB12，否则将加重神经精神损害。2.维生素B12缺乏：方案：肌注VB～ug，qd，连续2周；然后减至2次/周，连续1～2个月；无吸收障碍者可口服VB12ug，qd。疗程：至血常规恢复正常，停药；注意：恶性贫血和全胃切除者，需要终生维持治疗；VBug，1次/月。
三、用药注意事项与患者教育疗效与原发病相关，Hb可在一个月内恢复正常，神经系统症状恢复较慢或者不恢复。在不能确定是否单纯由叶酸缺乏所引起巨幼红细胞性贫血的情况下，需要同时补充VB12，以免加重神经系统损坏。此外应用干扰核苷酸合成的药物治疗患者应同时补充叶酸和VB12，全胃切除后患者应预防性肌注VB12。
1.适当吃新鲜果蔬2.饮食烹调时间过长或温度过高会造成大量叶酸破坏——应避免高温长时间蒸煮。3.酗酒者戒酒。4.婴儿提倡母乳喂养，6个月后及时添加辅食；孕妇宜每天补充专用的复合维生素片。
练习题：
1、对由甲氨蝶呤所引发的贫血者，宜合并应用
A.叶酸+维生素B12
B.富马酸亚铁
C.维生素K1
D.甲磺酸去铁胺
E.亚叶酸钙
2、下列关于巨幼细胞性贫血的说法，错误的是
A.老年人和酗酒者为高危人群
B.恶性贫血者需要终生维持治疗
C.可静脉滴注维生素B~μgqd
D.全胃切除的巨幼细胞性贫血患者需要终生维持治疗
E.在不能确定只是单纯叶酸缺乏引起的贫血时，叶酸应联合维生素B12治疗
答案与解析
1、E
甲氨蝶呤能够竞争性抑制二氢叶酸还原酶，影响四氢叶酸的形成，从而导致贫血，所以题干中对于甲氨蝶呤引发的贫血应该合并使用亚叶酸钙，以达到补充叶酸的目的（E对）。叶酸+维生素B12可用于营养不良、婴儿期所致的恶性贫血（A错）。富马酸亚铁可用于缺铁性贫血（B错）。
2、C
伴有神经系统表现者,应连续肌注维生素B～μg,有时需要大剂量μg,每周1次（C错,为本题正确答案）。巨幼细胞性贫血西北地区多见,6个月-2岁以内婴幼儿、老年人和酗酒者为高危人群（A对）。恶性贫血者和全胃切除者需要终生维持治疗（BD对）。在不确定是叶酸缺乏还是维生素B12缺乏或两者同时缺乏者,应同时联合叶酸和维生素B12进行治疗,否则单用叶酸会加重维生素B12缺乏,加重神经系统损伤（E对）。
小周药师说：
至此，两种贫血我们都已经详细讲完了。贫血这块本身就是就不是太难的考点，相对于药二可能就是要记住哪几种药物可能导致巨幼红细胞性贫血，以及在治疗巨幼红细胞性贫血的时候，要VB12加叶酸一起补充，以防神经系统出现问题。其他就没有了啦。
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