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上周我们讨论的是缺铁性贫血，今天我们通过回顾一个案例复习一下营养性贫血之巨幼细胞贫血。

案例1、某患者，男，67岁，就诊于血液内科门诊，临床诊断：全血细胞减少。

散点图结果：如图1

图1

推片后复检情况：

红细胞形态大小不均，可见大红细胞、大椭圆红细胞及嗜多色性红细胞，白细胞数量正常，易见粒细胞分叶过多，PLT形态及数量基本正常。

如图2-7。

图2

图3

图4

图5

图6

图7

辅助检查结果：VB12，Fol减低，如图8

图8

综合考虑为巨幼细胞贫血

基础知识回顾

巨幼细胞贫血是由维生素B12、叶酸或内因子缺乏使血细胞DNA合成障碍的一组大细胞正色素性贫血，引起维生素B12、叶酸缺乏的原因为丢失过多、生理需要量增加、吸收过少或摄入不足等。临床主要表现贫血，维生素B12缺乏者还可以出现神经系统症状。

诊断标准

1、临床表现

a、贫血的症状

b、常伴消化道症状，如食欲缺乏、恶心、腹泻或腹胀等；舌质红、舌痛、舌乳头萎缩、表面光滑

c、可有轻度溶血表现，如皮肤、巩膜黄染。

d、神经系统症状，主要为脊髓后侧束变性，表现为下肢对称性深部感觉及震动觉消失，严重的可有平衡失调及步行障碍，亦可同时出现周围神经病变及精神抑郁。

2、实验室检查

a、大细胞性贫血。MCVfl，多数红细胞呈大卵圆形，网织红细胞常减少

b、白细胞和血小板亦常减少，中性粒细胞核分叶过多（5叶者5%或6叶者1%)

c、骨髓增生明显活跃，红细胞呈典型巨幼红细胞生成，巨幼红细胞10%。粒细胞系及巨核细胞系有巨型变，特别是晚幼粒细胞改变明显，核质疏松、肿胀。巨核细胞核分叶过多，血小板生成障碍。

d、血清叶酸测定（化学发光法）4ng/ml，红细胞叶酸测定（化学发光法）ng/ml。

e、血清维生素B12测定（化学发光法）pg/ml

f、血清维生素B12水平降低，血清内因子抗体阳性。

A、具有临床表现的a伴或不伴b、c，加上实验室a、c（或b）及d诊断为叶酸缺乏的巨幼细胞贫血。

B、具有临床表现的a、d伴或不伴b，加上实验室a、b（或c）及e诊断为维生素B12缺乏的巨幼细胞贫血。（血清维生素B12测定pg/ml，诊断为维生素B12缺乏）

C、具有临床表现的a、c、d一项以上，加上实验室检查的a、b、c及f可诊断恶性贫血。

鉴别诊断

大细胞性贫血常见的为巨幼细胞贫血和骨髓增生异常综合征，笔者团队通过大量病例总结得出两者外周血鉴别要点，如下图（一家之言，欢迎讨论）：

营养性贫血最常见的IDA和MA已复习完，我们再一起回顾一下：

时间关系，今天就不啰嗦体会了，欢迎留言，欢迎“吐槽”，欢迎讨论

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