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红细胞形态检查

血液系统疾病常累及红细胞,特别是贫血患者,不仅红细胞数量和血红蛋白浓度降低,多数贫血患者还会有相应的红细胞形态改变。

因此,红细胞形态检查常作为追踪贫血线索的一项重要内容,与血红蛋白测定、红细胞计数及其他参数相结合,可以判断贫血的性质,并对贫血的诊断和鉴别诊断有重要的临床价值。

红细胞形态检查的检测原理及方法学评价见下表。

表：红细胞形态检查的检测原理及方法学评价

方法原理与评价显微镜法主要用于红细胞形态的识别,特别是异常形态的鉴别,也是仪器法检测的复查方法计算机图像分析

①基于计算机图像处理技术,对红细胞形态进行分析,建立红细胞形态变化分布统计模型,可实现红细胞形态的自动统计分类

②能快速自动以正常红细胞形态为参比、按红细胞形态特征作出类型和比例分析

血液分析仪法能提供红细胞数量及其他相关参数,并对异常结果予以报警提示,但不能直接提供红细胞形态改变的确切信息,需要用显微镜法复查

红细胞形态检查的质量保证和人为原因造成的红细胞形态异常见下表。

表：红细胞形态检查的质量保证

项目要求合格的检验人员经严格培训、有理论与实践经验的检验人员是质量保证的前提选择理想的检查区域理想红细胞均匀分布区域是指红细胞之间相近排列而不重叠完整规范的检查顺序先用低倍镜检查全片,观察细胞分布和染色,再用油镜观察血膜体尾交界处的细胞形态,同时注意是否存在其他异常细胞(如幼稚细胞或有核红细胞等)减少人为因素影响应认真观察全片,排除人为因素影响。真正的异常形态红细胞多均匀分布于全片,而假性异常多局限于某个区域

表：人为原因造成的红细胞形态异常

人为原因红细胞形态异常制备血涂片不当棘形红细胞、皱缩红细胞、红细胞缗钱状形成等使用非疏水性载玻片口形红细胞染色不当嗜多色红细胞抗凝剂浓度过高或血液标本久置锯齿状红细胞血涂片干燥过慢或固定液中混有水分面包圈形红细胞血涂片末端附近长轴方向一致的假性椭圆形红细胞

1,正常形态红细胞

①正常红细胞呈双凹圆盘形,大小相对均一,平均直径7.2um（6.7～7.7um)。

②Wright染色后为粉红色或琥珀色,血红蛋白充盈良好,呈正色素、向心性淡染。

③中央部位为生理性淡染区,大小约为细胞直径的1/3。

④胞质内无异常结构。

正常形态红细胞常见于健康人,但也可见于急性失血性贫血、部分再生障碍性贫血血等。

下图：正常形态红细胞

下图：正常形态红细胞(扫描电镜)

正常形态红细胞可自然退化变性,即使是高质量的血涂片和染色,也可见到变形或破碎的细胞,但数量很少,分布局限。

2、异常形态红细胞

在排除人为因素后,若血涂片中出现异常形态红细胞,且数量增多，常提示病理性改变。常见的异常形态红细胞可分为红细胞大小、形状、血红蛋白含量、结构和排列异常。

表：红细胞大小异常的机制及临床意义

异常红细胞形态改变可能机制临床意义小红细胞直径＜6um

①中央染色过浅:Hb合成障碍。

②淡染区消失(球形红细胞)

缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、遗传性球形红细胞增多症大红细胞直径10um，中央染色深

①早期脱核的年轻RBC

.②叶酸及维生素B12缺乏

③胞膜胆固醇/磷脂酰胆碱

比值增高

RBC释放加速,巨幼细胞性贫血等，肝病、脾切除后巨红细胞直径15um

①早期脱核的年轻RBC

.②叶酸及维生素B12缺乏

③胞膜胆固醇/磷脂酰胆碱

比值增高

巨幼细胞性贫血、肝病细胞大小不均RBC之间直径相差1倍以上

骨髓造血功能紊乱

、造血调控功能减弱

严重增生性贫血(尤其是巨幼细胞性贫血

表：红细胞形状异常的机制及临床意义

异常红细胞形状改变可能机制临床意义球形红细胞直径6um,厚度2.6um,似小圆球状,无淡染区RBC膜先天性或后天性异常而部分丢失,表面积/体积比值减小遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、异常血红蛋白病(HbS.HbC病）椭圆形红细胞RBC短径／长径0.78,椭圆形、杆形与细胞骨架蛋白异常有关遗传性椭圆形红细胞增多症（25%)、各种溶血性贫血靶形红细胞中央深染,外围苍白,边缘又深染,呈靶状或牛眼状①Hb组成和结构变异②脂质异常各种低色素性贫血,尤其珠蛋白生成障碍性贫血;胆汁淤积性黄疸、脾切除后、肝病口形红细胞生理性淡染区呈扁平状,形似张开的嘴巴或鱼口细胞膜先天性缺陷,Na+通道异常,细胞内钠显著增高遗传性口形红细胞增多(10%)、溶血性贫血及肝病镰形红细胞镰刀状缺氧时,HbS溶解度降低,形成长形/尖形结晶体,使胞膜变形镰状细胞性贫血棘红细胞细胞表面针状或指状突起,尾端略圆,间距、长宽不等磷脂代谢异常:胞膜胆固醇/磷脂酰胆碱比值增高肝硬化、先天性β-脂蛋白缺乏症、乙醇中毒、脾切除后、慢性饥饿、神经性厌食锯齿状红细胞细胞周边呈钝锯齿形，突起排列均匀、大小一致,外端较尖可能为膜脂质异常尿毒症、丙酮酸激酶缺乏症、红细胞内低钾、胃癌、出血性溃疡泪滴形红细胞泪滴样或梨状①RBC含有Heinz小体或包涵体。②RBC膜某点粘连拉长骨髓纤维化(多见)、其他贫血(少见)、骨髓病性贫血新月形红细胞新月形,直径约为20um,着色极淡蒸馏水实验:RBC内渗透压高,水分吸入使体积胀大,推片时细胞破裂某些溶血性贫血,如PNH角形丝细胞细胞表面有数个粗大的角样大突起,形态不一RBC受到机械损害DIC、血管内纤维沉积症、微血管病性溶血性贫血、肾小球肾炎、尿毒症和移植后裂片红细胞大小不一,外形不规则RBC通过因阻塞而管腔狭小的微血管所到DIC、微血管病性溶血性贫血、严重烧伤红细胞形态不整RBC形态发生无规律的明显改变原因未明,可能与化学因素或物理因素有关某些感染或严重贫血,最常见于巨幼细胞性贫血

表：红细胞血红蛋白含量异常的机制及临床意义

异常红细胞形态改变可能机制临床意义低色素性生理性淡染区扩大,染色淡Hb含量明显减少缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血、某些血红蛋白病高色素性生理性淡染区消失,整个RBC着色较深Hb含量增高巨幼细胞性贫血、溶血性贫血嗜多色性RBC呈淡灰蓝色或灰红色,胞体略大,相当于活体染色的网织红细胞胞质内少量RNA与Hb并存,提示骨髓造血功能活跃各种增生性贫血(尤其是溶血性贫血)细胞着色不一同一血涂片RBC中,色素不一致Hb充盈度偏离较大铁粒幼红细胞性贫血

表：红细胞异常结构和排列异常的机制及临床意义

异常红细胞形态改变可能机制临床意义豪焦小体胞质内1~2um的暗紫红色圆形小体核碎裂或溶解后所剩残余部分,常与卡波环同时存在①脾切除、无脾症、脾萎缩、脾功能低下。②红白血病和某些贫血;巨幼细胞性贫血。③溶血性贫血卡波环胞质中紫红色细线圈状结构,呈环形或"8"字形①核膜或纺锤体的残余物。②胞质中脂蛋白变性恶性贫血、溶血性贫血、铅中毒、白血病、巨幼细胞性贫血、增生性贫血和脾切除后嗜碱性点彩红细胞胞质内灰蓝色点状颗粒,形态大小不一、多少不等①金属损伤RBC膜,使嗜碱性物质凝集、变性。②Hb合成时原卟啉与亚铁结合受阻铅中毒、珠蛋白生成障碍性贫血有核红细胞幼稚红细胞代偿性释放或释放功能紊乱溶血性贫血、白血病、严重缺氧、骨髓转移性肿瘤、骨髓纤维化缗钱状形成RBC重叠,如缗钱状血浆纤维蛋白原和球蛋白含量增高,减弱了RBC间相互排斥力多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症等红细胞自凝RBC出现聚集、凝集成堆或成团现象冷凝集素或免疫性因素等冷凝集素综合征、自身免疫溶血性贫血

表：红细胞异常形态分类新方法

形态异常评价异常红细胞胞大小不均和形态不整、大红细胞、小红细胞、嗜碱性点彩红细胞血红蛋白不足低色素红细胞、红细胞着色不一和双相红细胞群体红细胞生成后损伤高色素红细胞、球形红细胞、不规则完整红细胞、椭圆形红细胞和卵圆形红细胞棘红细胞和红细胞碎片裂片红细胞、角红细胞、棘红细胞、刺红细胞红细胞增生性变化多色素红细胞、幼稚红细胞其他异常环形红细胞(薄红细胞)、靶形红细胞、口形红细胞、镰形红细胞、血红蛋白C结晶、红细胞包涵体(豪焦小体、Pappenheimer小体)、红细胞缗钱状和自身聚集

下图：红细胞大小不均

下图：1.正常红细胞；2.小红细胞；3.大红细胞；4.巨红细胞

下图：球形红细胞

下图：椭圆形红细胞

下图：靶形红细胞

下图：棘形红细胞

下图：锯齿形红细胞

下图：泪滴形红细胞

下图：口形红细胞

下图：红细胞形态不整

下图：低色素性红细胞

下图：嗜多色性红细胞

下图：豪焦小体

下图：卡波环

下图：嗜碱性点彩红细胞

下图：有核红细胞

下图：红细胞缗钱状排列

凌建