原发性骨髓纤维化（PMF）是骨髓增殖性肿瘤（MPN），主要特征是骨髓纤维组织增生、髓外造血、贫血、脾肿大、体质性症状。芦可替尼作为JAK抑制剂，用于治疗中危或高危骨髓纤维化,，能够明显缩小脾脏，改善体质性症状，延长总生存，并且能够改善部分患者的骨髓纤维化程度。本文通过一个病例为大家展示原发性骨髓纤维化（PMF）多年诊疗过程，及应用芦可替尼剂量调整过程的思考。

No.1

病例简介

作者介绍

王彩琴

医院

1.病史简介

患者女性，72岁，脾大病史10余年。

主诉：诊断原发骨髓纤维化2年，乏力、头昏1周。

现病史：患者2医院发现脾脏增大(20.4×8.3cm），骨髓活检:原发骨髓纤维化—纤维化期。JAK-VF基因突变阳性，BCR/ARI融合基因(P，)阴性。确诊「原发性骨髓纤维化」后，于年4月予以芦可替尼5mg口服2次/日。后规律监测血常规，腹部B超观察脾脏大小。患者疲乏、盗汗减轻，体重增加。年2月，复查骨髓活检及血常规，根据情况，调整芦可替尼为10mg，每日2次。后脾脏逐渐缩小，病情稳定。年11月12日我院门诊超声:脾大(16.5×6.5cm)。1周来无明显原因感乏力明显，伴头昏。

既往史：否认「肝炎、结核」等传染病史。曾多次出现晕厥，颈部超声提示颈总动脉斑块形成，头颅CT提示「陈旧性脑梗死」。

MPN-10评分：3分。

2.体格检查

肝肋下未触及，脾脏肋下3横指可触及，质地偏硬，无压痛。

No.2

病史回顾

1.实验室检查

骨髓穿刺涂片：骨髓增生低下。

骨髓活检：：网状纤维染色（+++）。

染色体核型分析：未查。

分子生物学检查：BCR-ARI1融合基因阴性，JAK2-VF突变阳性。

影像学检查：

-03-29CT提示：巨脾。骨质异常改变，符合骨髓纤维化。

-01-08CT提示：扫描范围内骨质改变，符合骨髓纤维化。巨脾，较前（-03-29）体积稍缩小。

入院诊断：

原发性骨髓纤维化（纤维化期）IPSS3分高危

2.诊疗经过

患者复查血常规提示:WBC:3.10×/LRBC:3.37×/L,HGB:94g/LPLT:×/L,N:2.4×/L,无原始细胞。骨髓提示增生低下，骨髓活检提示骨髓纤维化。CT提示腹水，脾大，脾静脉曲张，脾脏包膜下钙化。

病人出现中量腹水，无门脉高压、经结核T细胞实验及PPD试验后，结果均阳性，多次腹水中未查出抗酸杆菌，给予试验性抗结核治疗，芦可替尼继续服用。

3.治疗转归

患者体质性症状评分，MPN-分，脾脏明显缩小，乳酸脱氢酶正常，仍在治疗随访中。

综上所述，现在让我们一起来回顾一下病例，患者诊断为原发性骨髓纤维化。

问题1：患者诊断依据是什么？

症状：疲乏、盗汗、消瘦。

体征：巨脾。

骨髓涂片：干抽

骨髓活检：原发性骨髓纤维化-纤维化期。

免疫组化：CD34小血管（+）CD3散在少（+）CD20偶见（+）。

基因检测：BCR-ABL（p、p)融合基因阴性、有JAK2-VF基因突变。

血象：-03-20血常规：WBC:2.24×/LRBC:3.25×/L,HGB:86g/LPLT:81×/L,N:1.35×/L,无原始细胞。

血清乳酸脱氢酶水平：增高。

危险度分型诊断IPSS:3分，高危。

问题2：患者的治疗方案是如何调整？

患者老年女性，脾大病史10余年，逐渐出现三系细胞减少，伴有乏力，盗汗、消瘦等症状，经骨髓穿刺及活检检查，明确诊断为原发性骨髓纤维化（纤维化期）。给予芦可替尼治疗并根据血象调整剂量：5mg口服2次/日(年3月—年1月)，10mg口服2次/日(年2月至今)。治疗第一个月每周监测血常规1次，血常规在用药范围内。治疗第二个月开始，每2-3周监测血常规1次。满3个月时，监测腹部B超，观察脾脏大小，病人的疲乏、盗汗减轻，体重增加。其后，每3个月复查一次血常规及B超。治疗满一年后，复查骨髓活检及血常规，根据情况，调整芦可替尼为10mg，每日2次。最后，常规复查和随访，病情稳定。

问题3：患者预后如何？

患者体质性症状评分，MPN-分，脾脏明显缩小，乳酸脱氢酶正常，仍在治疗随访中。

那么，我们从这个病例中汲取哪些经验教训？该原发性骨髓纤维化如何规范诊断？芦可替尼治疗原发性骨髓纤维化如何调整药物剂量？芦可替尼药物不良反应有哪些？听听专家们怎么说

No.3

我的说说

专家介绍

钱军医院血液科

该病例为70岁老年女性患者，因乏力就诊，全血细胞减少，伴脾脏明显肿大。无幼稚粒细胞和幼稚红细胞，体质性的症状不明显，骨髓穿刺涂片是稀释的，活检有明显的胶原纤维增生，网染达到三级。但是患者造血容量比较低，骨髓长度比较少，巨核细胞数量比较少。患者JAK2-VF阳性，骨髓活检明显的骨髓纤维化，所以诊断上考虑是晚期的PMF可能性比较大。如果按照PMF的标准来进行预后分组，因为缺少染色体的结果，以及NGS其它基因突变的结果，目前按照中国版本的IPSS和DIPSS，是高危组。根据患者的脾脏肿大在高危组，虽然没有明显的体质性的症状，根据患者的血小板计数，用低剂量芦可替尼进行治疗，是不错的选择。经过两年的治疗，脾脏缩小，血象改善。末次骨髓活检没有查网染，总体从疗效评估上，应该是疾病稳定的情况。对于患者的后续治疗，他进展合并中等量的腹水，虽然芦可替尼具有免疫调节作用和免疫抑制功能，但20%的病人可能会并发感染，包括结核感染之类，但是这个病人到底是不是结核性的腹水，还需要进一步的去追查。

专家介绍

王医院血液科

这是一例用芦可替尼治疗骨髓纤维化的病例，该患者为高龄，脾大病史10年，伴有乏力、盗汗、消瘦的体质性症状。血常规是全血细胞减少，无原始细胞，骨髓活检提示原发性骨髓纤维化纤维化期，网银染色+++，乳酸脱氢酶增加，JAK2-VF突变阳性，所以该患者原发性骨髓纤维化明显纤维化期诊断明确，IPSS评分3分，属于高危。根据中国指南，对于伴有脾肿大的中危-2和高危的原发性骨髓纤维化患者，可以采用芦可替尼作为一线治疗。芦可替尼剂量的选择是根据血小板计数来决定的。芦可替尼的主要优势体现在缩脾效果显著，能够明显改善患者的体质性症状，延长患者的总生存，并且能够改善部分患者的骨髓纤维化程度。该患者用药以后，脾脏逐渐缩小，乏力、盗汗症状减轻，体重增加，取得了非常好的治疗效果。芦可替尼的副作用主要体现在血液学不良事件和非血液学不良事件两个方面。血液学不良事件主要是血细胞的减少，非血液学不良事件主要表现为感染。该患者出现了结核性腹膜炎，结核性腹膜炎目前正在处于抗结核治疗过程中，后续应该根据感染控制的情况，决定芦可替尼是否需要减量或者停药。芦可替尼要避免突然停药，应该逐渐减停。总体来说，病例诊断明确，芦可替尼有使用的指征，剂量选择合适，用药以后进行了血常规、肝肾功、B超的监测，取得了比较好的疗效。但是病例存在着两个小缺憾。第一，随访过程中缺乏完善的体质性症状改善的量化评估。第二，未进行二代基因测序。包括MIPSS70、MIPSS70+2.0以及GIPSS等新的预后模型突出了非驱动基因在原发性骨髓纤维化预后中的作用，像ASXL-1、SRSF2、EZH2、IDH1/2均被视为高危突变。有研究显示，当非驱动基因突变数量≥3个时，脾脏反应和生存率较低，所以基因突变情况的检测，对于临床上全面评估原发性骨髓纤维化患者的病情以及进展提供了更可靠的手段，有利于为患者提供最有益的治疗选择。

专家介绍

医院血液内科

对于血液系统骨髓来源的疾病，从MICM4个方面来综合明确诊断。该病例患者明确诊断的依据来自于骨髓活检的病理，也排除骨髓增殖性疾病的其他疾病。该患者的治疗也很规范，从缩脾、改善体质性症状等几方面做到规范治疗。根据病人的血象的水平，比如血小板比较低的水平，小于×/L的时候，应用芦可替尼是5mgbid，一旦血小板有所回升，回升到×/L以上的时候，芦可替尼剂量调整为10mgbid。经过了三个月的治疗，血红蛋白明显回升，脾脏明显缩小，体质性症状评分明显改善，确实是能够看到有效性。因为骨髓增殖性疾病还是肿瘤性的疾病，慢性的过程，病人的长期的管理非常重要。病人的依从性好，定期的来复诊才能够使后期更好的去调整芦可替尼用药剂量，以及根据贫血的程度，是否同时应用贫血改善的治疗方法。但是该病例病史不突出，稍显啰嗦，希望后期制作更加精炼。精彩之处在于前面疑问的地方，后面能够进一步的总结。我们再看到类似病例的时候，此病例诊治思路都对以后的工作做一个很好的指导。

本资料仅供医疗卫生专业人士个人学术参考，请勿分发或转发。

MCC号JAK有效期-08-05，资料过期，视同作废。

文中图片来源：病例作者提供

头图来源：站酷海洛

内容审核：wangliya

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