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作者：医院检验科窦心灵，樊玉兰，柴凤霞

患者，女，60岁，患者于入院前3天，无明显诱因出现头晕，视物旋转，并伴恶心、呕吐，入院当日患者突然出现周身乏力、抽搐、短暂意识不清，由家属送往我院急救中心就诊。患者自诉近期间断皮肤出血点，无鼻出血及牙龈出血，查血常规示：WBC12.8×10^9/L，RBC2.18×10^12/L，Hb68g/L，PLT6×10^9/L，遂以“血小板减少原因待查”收住我院血液科。查体：T36.4℃，神志清楚，精神萎靡，全身皮肤及黏膜无明显苍白，有出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜苍白，巩膜正常，口唇苍白。肝、脾肋下未触及。

颅脑及鞍区CT平扫示：两侧侧脑室周围脑白质和胼胝体膝部密度略减低。血常规：WBC9.34×10^9/L，RBC2.01×10^12/L，Hb64g/L，PLT8×10^9/L，Ret8.5%。贫血四项：血清铁28.73μmol/L，铁蛋白.0ng/mL，叶酸8.22nmol/L，维生素B.0pmol/L。尿常规示：颜色呈酱油色，胆红素2+，尿胆原2+，蛋白质2+，隐血2+，白细胞2+，亚硝酸盐+；尿沉渣镜检示：白细胞5-8个/HP，红细胞0-1个/HP。血生化：尿素5.21mmol/L，肌酐50.60umol/L，总蛋白47.6g/L，清蛋白29.5g/L，球蛋白18.1g/L，总胆红素33.72umol/L，间接胆红素25.16umol/L，乳酸脱氢酶IU/L。直接抗人球蛋白试验：阴性。骨髓象：有核细胞增生明显活跃，G=47.0%，E=31.0%，G:E=1.5:1；粒系增生，各阶段粒系细胞无明显形态异常；红系增生较明显，以中、晚幼红细胞为主，偶见双核红细胞；成熟红细胞明显大小不一，裂红细胞和嗜多色性红细胞较易见，可见嗜碱性点彩及H-J小体红细胞等；全片巨核细胞多见，分类25个，其中幼稚巨核6个、颗粒型巨核16个、裸核巨核3个；另外可见部分巨核细胞胞浆中“吞噬”了中性粒细胞、淋巴细胞、幼红细胞等血细胞；血小板散在偶见。外周血象：白细胞数无明显增减，粒细胞和淋巴细胞比例、形态无明显异常；成熟红细胞大小不一，裂红细胞和嗜多色性红细胞较易见，可见球形及椭圆形红细胞等；血小板散在偶见。

外周血细胞形态如图所示：

图1外周血片可见裂红细胞瑞姬氏染色X

图2外周血片可见裂红细胞瑞姬氏染色X

骨髓细胞形态如图所示：

图3骨髓涂片红系增生活跃瑞姬氏染色X

图4骨髓涂片红系增生活跃瑞姬氏染色X

图5骨髓涂片巨核细胞胞质中可见白细胞瑞姬氏染色X

图6骨髓涂片巨核细胞胞质中可见白细胞瑞姬氏染色X

图7骨髓涂片巨核细胞胞质中可见白细胞瑞姬氏染色X

图8骨髓涂片巨核细胞胞质中可见白细胞瑞姬氏染色X

图9骨髓涂片巨核细胞胞质中可见白细胞瑞姬氏染色X

图10骨髓涂片巨核细胞胞质中可见白细胞瑞姬氏染色X

形态学诊断意见：多考虑血栓性血小板减少性紫癜，请结合临床分析

血浆ADAMTS13抗体：阳性

血栓性血小板减少性紫癜

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种危及生命的罕见疾病，任何年龄均可发病，女性较男性多见。TTP的诊断是临床性的，并无特异指标或金指标，误诊率及漏诊率均较高。TTP的典型临床表现为“五联征”：血小板减少、微血管病性溶血性贫血（MAHA）、神经精神异常、发热及肾功能异常，约见于40%的TTP患者；前两项合称为TTP“二联征”，神经精神异常与血小板减少、MAHA同时存在称为TTP“三联征”。过去一度强调过TTP“三联征”与“五联征”在诊断中的敏感性与特异性，现多认为它们的出现，常表明多数器官受累，已进入疾病较晚期。目前认为，血小板减少与MAHA（二联征）为最敏感、最具普遍意义、最易引人注意与必不可少的两项诊断依据，可见于%的TTP患者中。值得注意的是，个别患者在病初可以没有二联征中的一项甚或两项，但随着病情的进展，二者将迅速表现出来，因此，密切的临床观察与不失时机的反复化验检查实属必需。

如果临床上遇见有神经精神异常、溶血性贫血贫血及血小板减少的患者，须高度怀疑有无TTP，并及时完善实验室检查。确定MAHA时，除溶血性贫血的有关表现外，在外周血涂片中发现裂红细胞是极为重要的根据，TTP患者外周血中裂红细胞的出现时间比血小板减少和溶血等表现晚几天，其数量多少与病变程度有关。有学者认为外周血中裂红细胞＞1%时即强烈提示TTP之可能。目前由于实验室主要通过自动化仪器检查血象，容易漏检裂红细胞，因此一旦出现血小板减少与溶血性贫血表现时，必须仔细观察外周血涂片中有无裂红细胞，有助于尽早发现本病。此外，实验室检查还可发现网织红细胞计数增高，间接胆红素水平升高，血清乳酸脱氢酶水平明显升高，肌酐和尿素氮水平不同程度的升高，心肌受损（肌钙蛋白T水平升高），而凝血功能基本正常，Coombs试验阴性。如果高度怀疑为TTP时，应及早开始有效的治疗，治疗方案首选血浆置换。及时诊断和正确治疗可使TTP的病情得到有效的控制和缓解，继而挽救患者的生命。

另外，TTP患者的骨髓巨核细胞数量常增多并伴有成熟障碍，该患者的骨髓巨核细胞形态特征符合TTP，但同时发现该患者的巨核细胞有“假吞噬”现象。一般认为，巨核细胞的胞体很大，可能不会进入窦腔，进而进入体循环。其实不然，巨核细胞能够穿过内皮进入窦腔，进入体循环。并且骨髓间隙中的其他血细胞，如粒细胞、红细胞还能沿着前血小板和巨核细胞开辟的通道进入血窦，故有时在骨髓巨核细胞的胞浆里可观察到完整的红细胞和粒细胞的“假吞噬”现象[1]。也有学者将这种现象称为“伸入运动（Emperipolesis）”，是指一个细胞存在和移动到另一个细胞胞浆中，被“吞噬”细胞随后离开主动“吞噬”的细胞而形态未出现改变。伸入运动在巨核细胞较常见，有时见一个巨核细胞可包含多个细胞。被“吞噬”的细胞可以是中性粒细胞和嗜酸性粒细胞以及它们的前体细胞，也可以是淋巴细胞、幼稚红细胞或成熟红细胞。巨核细胞的伸入运动意义不确定，但揭示了可能存在血细胞跨过巨核细胞进入血液循环的通道。研究表明，有些巨核细胞内部的血细胞通过巨核细胞的细胞质伸出到相邻的骨髓血窦进入血循环。伸入运动还见于非造血细胞与恶性肿瘤细胞，包括CML急变时的原始细胞[1]。也有学者认为，巨核细胞具有摄取功能，巨核细胞和血小板的一些α颗粒蛋白，如白蛋白、纤维蛋白原、纤维连接蛋白、FV等可被巨核细胞摄取。巨核细胞还对其他骨髓细胞有趋化作用，使一些细胞黏附在其周围，进而吞噬细胞。这一现象在体外骨髓细胞培养中见到。被巨核细胞吞入的细胞仍保持完整的结构，未观察到被溶酶体融合而成次溶酶体的现象，因此，有人认为这是血细胞通过巨核细胞的“游移”现象[1]。

参考文献：

1.陈宏伟，陈雪艳，李婷.血液病形态学诊断精选病例解析.北京：科学技术文献出版社.：99-.

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