作者：杜永光

单位：医院检验科

病人简要病史：

患者：女，64岁。主诉：发现贫血半月余。

现病史：半月前患者无明显诱因出现纳差，进食量较前减少约1/2，伴乏力，反酸，无其他不适。医院，查血常规提示Hb45g/L，输血3次，症状有所改善，为进一步治疗，以“贫血查因”入住我院消化内科。自患病以来，神志清，精神一般，饮食，睡眠一般，大小便正常，体重近期未监测。

既往史：除半月前行3次输血外，余无异常。

查体：T36.6℃，P76次/分，R19次/分，BP60/mmHg.肝、脾、浅表淋巴结无肿大。

入院后相关检查：

血常规：

急诊生化检查：

常规生化检查：

尿常规检查：

贫血三项检查：

彩超检查：

CT检查：

诊疗经过：临床医生根据病人入院以后的相关检查，初步做出了患者巨幼细胞性贫血的诊断，并补充了叶酸、VB12.经过10天治疗后，患者复查了血常规和贫血三项检查：

复查血常规结果：

复查贫血三项结果：

患者贫血三项已经恢复正常，虽然血常规结果中网织红细胞比例增高，但是HB和RBC的值不升反降。并不符合巨幼细胞性贫血的诊断性治疗效果。巨幼贫可能性不大，而且在此期间病人完善了内镜等相关检查排除了消化系统疾病。那病人的问题在哪呢？其实有经验的老师在看到病人第一次血常规检查时就能发现：白细胞散点图有明显异常，提示外周血可能有异常细胞，但当时检验者并未看出问题所在，未涂片镜检。

直到10天后患者第二次复查血常规时我才发现散点图异常。涂片镜检后发现一些胞体偏大，胞浆丰富，深蓝色，胞核不规则的细胞。特别在片子的尾部发现很多破坏细胞，胞核大。形态完整的异常细胞比例并不是很高，但是片尾破坏细胞很多，可能是此类细胞在制片时推破所致。如果把破坏细胞算上，那此类细胞在外周血所占比例已经不低。血液病的可能性大，感觉像是淋巴瘤细胞。

于是我和临床大夫及时进行了沟通，建议请血液科会诊并完善血液病相关检查。随后，病人经血液科会诊，转入血液科并行相关检查。在抽骨穿的时候，大夫和我联系说病人穿了3次，但都是干抽。这时我心中打鼓，按说如果是淋巴瘤的话，一般不会干抽啊！后来，由于病人外周血此类细胞比例不少，选择了用外周血送检了流式：几天之后的流式结果却让我没有想到：

这类细胞竟然是恶性浆细胞！！！我被它耍了……这时我才明白病人为什么3次都是干抽了。随后病人骨髓活检及加做的血清蛋白电泳和免疫固定电泳结果：

最终病人诊断：浆细胞白血病。

回顾这个病例：其实病人在第一天入院查的血常规结果：就给了我们提示：三系减低以及白细胞散点图异常。如果我们检验人员能够看出来这些异常，继而依据血常规复检规则去涂片镜检，就能发现异常细胞。这样我们就会及时和临床反馈沟通。病人就能更及时的得到诊治。

对此病例我个人也有遗憾以及教训总结：当时我涂片见到外周血那么多异常细胞时只是考虑此人淋巴瘤可能性大，而没有想到是浆细胞。反思原因是患者总蛋白正常，球蛋白不高，并没有出现白/球比例倒置？红细胞也没有缗钱状排列，因此我在看片时并没有多看几个视野，只找了几个典型的异常细胞，看见片尾的胞核大的破坏细胞，就先入为主的认为淋巴瘤可能性大。后来复片时才注意到那些胞体偏大的细胞多数都有核旁淡染区这一浆细胞特点。我应以此为戒，加强学习，积累经验，识破细胞的伪装。

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