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整理：医院
审校：陈医院
问题：临床检查叶酸低，可是骨髓涂片中仅粒系可见巨幼变，红系巨幼变不明显，请问该怎样下骨髓涂片的结论？
精彩讨论：
李婷-医院：看到什么就描述什么了。也可能补充了VitB12和叶酸后，巨幼贫并未完全缓解，仍有部分粒细胞巨幼变。
柏世玉-医院：粒细胞生存期短，转换替代较快，在巨幼贫时粒系先于红系发生形态学的巨幼变。
李玉芹-医院:我觉得可以描述性出报告，粒系可见巨幼改变。
小结：
巨幼细胞贫血是由于细胞DNA合成障碍引起骨髓和外周血细胞异常的贫血。其特点为细胞的核发育障碍，细胞分裂减慢，与胞质的发育不同步，即细胞的生长和分裂不平衡。细胞体积增大，呈现形态与功能均不正常的巨幼改变。这种改变可涉及红细胞、粒细胞及巨核细胞三系，且细胞未发育到成熟就在骨髓内破坏，即无效造血。除造血细胞外，在更新较快的细胞，如胃肠道上皮细胞中也存在类似改变，故在临床上常表现为全血细胞减少伴胃肠道症状。巨幼细胞贫血主要由于叶酸和（或）维生素B12缺乏所致。维生素B12缺乏时，除上述表现外，神经系统的细胞和髓质也常发生改变，可出现神经系统的症状[1]。
通常认为巨幼细胞贫血就是以幼红细胞明显增生及红系巨幼变为主要形态学特点，粒系的巨幼变不是其主要的形态学特征。但是卢兴国等[2]提出了以粒系细胞巨变为特征的巨幼细胞性贫血，并依据形态学特点可将巨幼贫分为幼红细胞巨变为主和以粒系细胞巨变为主两型。
通常认为粒系细胞巨幼变的诊断价值有以下几点：（1）由于粒细胞寿命短，转换较快，粒系细胞的形态学变化（巨幼变），常于红细胞形态出现巨幼变和贫血前出现，为巨幼细胞贫血的早期表现；（2）因中性晚幼粒细胞以下阶段细胞不再分裂增殖，所以当初诊患者已经接受过不规则的治疗或食物补充叶酸，巨幼红细胞在48h后即转为正常形态，而巨幼变的粒细胞消失需1～2周，即中性晚幼粒细胞及以下阶段细胞巨幼变依然存在，结合有大量椭圆形巨红细胞的存在，仍可明确诊断；（3）当巨幼细胞贫血合并缺铁性贫血时，巨幼红细胞形态特征常被掩盖而不明显，但粒系细胞的巨幼改变不被掩盖；（4）不典型巨幼细胞贫血：有少数巨幼细胞贫血病例，如少数的妊娠期巨幼细胞贫血患者，骨髓象中红细胞系增生不良，幼红细胞少见或难见，巨核细胞亦明显减少，所见到的是大量的巨幼变粒系细胞。这种不典型表现，根据粒系细胞的形态学特征，仍可做出巨幼细胞贫血的诊断（来源于华中科技大学同济医学院医学检验系陈万新老师的《临床血液学及血液学检验》课件）。
巨幼细胞贫血需与下列疾病进行鉴别：
（1）全血细胞减少性疾病：因部分巨幼贫患者外周血三系减少，需与其他全血细胞减少性疾病鉴别，骨髓象检查一般可明确区别。
（2）急性纯红系细胞白血病：骨髓有核红细胞＞80%，其中原始红细胞≥30%。叶酸和维生素B12治疗无效。
（3）骨髓增生异常综合症（MDS）：详见我们团队之前整理的《巨幼细胞贫血，真的那么容易诊断吗？》文中医院彭贤贵主任的一段话：关于巨幼贫与MDS的鉴别，染色体和髓系肿瘤基因测序作用大；临床用药实验性诊断简单易行，最有效。如果用形态学非要探出究竟，我觉得从理论上讲就是发育异常造血紊乱与发育受阻造血延迟的鉴别，要点还是核畸形变。大细胞无核畸形变是巨幼贫，大小混杂核畸形变考虑MDS。大细胞核畸形变考虑什么？可能是今天大家困惑的，我个人建议还是要考虑MDS。我的经验是这类患者叶酸、VitB12治疗有效，用药后血像恢复很快，但这些病人在很长时间内血像不能达到完全正常，在数月内或一两年后仍被确诊为MDS。故后期的随访很重要！
（4）无巨幼细胞改变的大细胞性贫血：如部分甲减、肝疾病、酒精中毒、骨髓增殖性疾病及部分MDS患者等。这些疾病除有自身特点外，大红细胞一般没有巨幼贫明显，中性粒细胞无分叶过多现象。
在年发表的《造血与淋巴组织肿瘤检验诊断报告模式专家共识》[3]中提出对于初诊患者骨髓形态学报告类型分为四种，即肯定性、符合性、疑似性和排除性。对于不确定性检验诊断，主要是根据目前检测结果还不能做出检验诊断，但可以描述结果，并结合临床进一步检查，定期观察或复查等。由于血清中叶酸含量的下降通常发生在形态学改变之前[4]，所以当血清叶酸降低，而骨髓不是典型的巨幼细胞贫血的骨髓象时，我们可以出描述性报告，提示临床，让临床医生综合判断。
参考文献：
[1]张之南，郝玉书，赵永强，王建祥.血液病学.第二版.北京：人民卫生出版社，.
[2]卢兴国，程巧群，杨仲国.以粒系细胞巨变为特征的巨幼细胞性贫血—附6例报告.上海医学检验杂志.,16（2）：70-72.
[3]中国医师协会检验医师分会造血与淋巴组织肿瘤检验医学专家委员会.造血与淋巴组织肿瘤检验诊断报告模式专家共识.中华医学杂志.，96(12):-.
[4]岳保红，关方霞，赵杰译.临床血液、骨髓细胞形态学-正常与病理特征.第2版.西安：第四军医大学出版社，.
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