治癜风好方法 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/160318/4792653.html案例与讨论
又是风和日丽、平淡无奇的一个工作日，笔者正带着实习生，审核电化学发光仪器的检测结果。突然，我发觉眼前的这份结果有点特殊：
说它特殊，倒不是结果本身，有什么反常。而是我发现，这位患者的临床诊断——溶血性贫血——比较特别。
在日常的工作中，这个临床诊断，我们碰到的很少。因此，我就调出这位患者的其它结果，想让实习生顺便熟悉一下，溶血的相关实验室指标及其改变。
但看了这位患者的生化结果后，我却有点犯嘀咕了。
我犯嘀咕是因为，虽然患者的间接胆红素明显升高，很符合体内溶血的表现。但溶血的另一重要指标——乳酸脱氢酶，却完全正常。真是奇怪！
紧接着查看了血常规的结果后，我心里的疑惑更大了。
虽然她的血常规显示轻度贫血。但分析贫血的类型，是个典型的缺铁性贫血。与前面电化学发光法检测的铁蛋白下降，能相互印证。
然而，她的网织红细胞计数，完全正常。这又与溶血性贫血的诊断相悖！因为，网织红细胞计数升高，是反映体内溶血最有用的一个指标。[1]
此外，在她的凝血常规、尿常规和便常规结果中，都没有异常发现。体内溶血过程中，糖类抗原15-3（CA15-3）也会升高。[2]我给这位患者加测了CA15-3，结果也完全正常，还是不支持溶溶血。
虽然这位患者的间接胆红素很高，但乳酸脱氢酶、网织红细胞等指标，都“纹丝不动”。莫非“溶血性贫血”的诊断，是错误的？
据了解，从20年前开始，这位患者无明显诱因出现全身皮肤和巩膜黄染，感冒和月经来潮时加重，一直未进行诊治。
4个月前，她因右上腹疼痛，医院就诊，检查发现间接胆红素显著升高（与本院结果相似）、血红蛋白g/L、抗人球蛋白试验阴性，被诊断为“溶血性贫血”，给予激素治疗。
患者出院后，未规律服药。后又就诊于本院，以“溶血性贫血”收治，并继续给予激素治疗。
从该患者的病史中，可以看出，医院诊断为溶血性贫血的主要依据，都是“超高的”间接胆红素浓度。除此之外，几乎没有其他的临床证据佐证（比如，溶血性贫血的患者常会有脾大，但该患者并无）。
但是，即便是她“超高”的胆红素浓度，就可以作为罹患“溶血性贫血”的证据吗？
不能！细读相关资料，我们会发现：即便是单纯依据这位患者的间接胆红素浓度，她也不应该被诊断为溶血性贫血。
至于理由，请看内科学圣经级教材《哈里森内科学原理》中的两条证据：
第一，“溶血患者的间接胆红素浓度，从来不会超过70~85μmol/L,除非患者存在明显的肝功能不全。”[3]
第二，“在溶血性贫血的患者中，直接胆红素浓度通常也会轻度升高。”[4]
由此可见，这位患者超高的间接胆红素浓度本身，以及完全正常的直接胆红素，都不支持“溶血性贫血”的诊断，反而可以用来排除这个诊断！
既然不是溶血性贫血，那会是什么原因，导致这位患者出现黄疸数十年、间接胆红素浓度超高呢？
我们知道，引起间接胆红素升高的常见原因，有新生儿生理性黄疸和体内溶血。但是，除了这两大常见的原因外，还有一个病因，常常被忽视——先天性高间接胆红素血症。
在说到这个病因前，我们有必要稍稍复习一下胆红素的代谢过程。人体内形成的非结合胆红素（间接胆红素），会被转运到肝细胞内。随后，在一个简称为UGT（这个酶的中文全称，足有17个字，大家忽略它吧）的酶催化下，非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合，生成结合胆红素（直接胆红素），进而通过胆汁排泄。
人群中会有一小部分人，由于编码UGT的基因，发生这样或那样的突变，导致该酶的活性，出现不同程度的下降、甚至完全丧失。这就会造成非结合胆红素在体内累积，也就是先天性高间接胆红素血症。
先天性高间接胆红素血症，可分为两个综合征：Gilbert综合征和Crigler-Najjar综合征（它们都是以最先报道这些病例的医生姓氏命名的）。
其中Gilbert综合征较为常见，在人群中约有3%-10%的发生率。Gilbert综合征患者的UGT活性，存在轻到中度下降。因此，该症患者的胆红素浓度在17~μmol/L之间。
Gilbert综合征的患者，一般没有任何特异的临床症状，常在体检时偶然发现。该症不需要特别处理和干预。但重要的是，应尽早明确诊断，以避免患者遭受不必要的反复检查、错误诊断（如肝炎），乃至治疗。
而Crigler-Najjar综合征，则非常罕见。它被进一步分为Ⅰ型和Ⅱ型。其中的Ⅰ型，由于UGT活性完全缺失，患者的胆红素浓度高达~μmol/L。因此，除非尽早实施肝移植，否则患者在婴儿期，就会因核黄疸而夭折。
Ⅱ型Crigler-Najjar综合征，由于UGT尚保留少量活性，因此胆红素的浓度较Ⅰ型的低，达~μmol/L。很多Ⅱ型患者，直到青少年期，甚至成年后才会发现黄疸，往往也不能得到及时的准确诊断。[5]
Ⅱ型患者，很少发生核黄疸，一般都能拥有正常寿命。苯巴比妥能“诱导”增强UGT的活性，可以部分降低Ⅱ型患者的胆红素水平。因此，它可以作为诊断性治疗的用药。[6]
综合考虑本案例中患者的病史，以及胆红素的浓度，可以发现，她就是一名Ⅱ型Crigler-Najjar综合征患者。她由于长期的高胆红素血症，存在胆囊结石。而这也是Ⅱ型患者，常见的并发症。[5-6]
后续据了解，该患者在我院外送检测自身抗体、溶贫九项、抗人球蛋白试验等，结果均为阴性。这进一步印证了她并不是溶血性贫血，而是Ⅱ型Crigler-Najjar综合征。
结语很多实验室指标，都是有不少“门道”的。如果只知其一，不知其二，就很容易落入诊断“陷阱”中。而一个疾病的诊断，往往要集合多种临床表现、多种检查结果而形成。如果仅凭一两个“典型”的临床表现或检验指标，就过早的下结论，同样可能陷入错误的诊断中。
[1]ASFauci,EBraunwald,KJIsselbacker,etal,eds.Harrison’sprinciplesofinternalmedicine,14thed.NewYork:McGraw-Hill,,p.
[2]ASymeonidis,AKouraklisSymeonidis,DApostolopoulos,etal.IncreasedserumCA15-3levelsinpatientswithmegaloblasticanemiaduetovitaminB12deficiency.Oncology,,67:-.
[3]ASFauci,EBraunwald,KJIsselbacker,etal,eds.Harrison’sprinciplesofinternalmedicine,14thed.NewYork:McGraw-Hill,,p.
[4]ASFauci,EBraunwald,KJIsselbacker,etal,eds.Harrison’sprinciplesofinternalmedicine,14thed.NewYork:McGraw-Hill,,p.
[5]FernandesSR,MouraCM,RodriguesB,etal.AcutecholangitisinanoldpatientwithCrigler-NajjarsyndrometypeII-acasereport.BMCGastroenterology,,16(1)，doi:10./s---9.
[6]郭远美,张吉翔,贾雪梅,etal.Crigler-Najjar综合征Ⅱ型1例报道并文献复习.胃肠病学和肝病学杂志,,28:-.
历史文章这个TT怎么了？
这儿有一张奇怪的甲功报告，你会解读吗？
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