系统性红斑狼疮(碟疮流柱)
一、诊断系统性红斑狼疮=女性+蝶性红斑+光过敏+口腔溃疡+关节炎+ANA阳性
美国风湿病学会年的SLE分类标准，对诊断有价值：
①颧部红斑：平的或高于皮肤的固定性红斑。
②盘状红斑：面部的隆起红斑，上覆有鳞屑。
③光过敏：日晒后皮肤过敏。
④口腔溃疡：经医生证实。
⑤关节炎：非侵蚀性关节炎≥2个外周关节。
⑥浆膜炎：胸膜炎或心包炎。
⑦肾脏病变：蛋白尿0.5g/d或细胞管型。
⑧神经系统病变：癫痫发作或精神症状。
⑨血液系统异常：溶血性贫血或血白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少。
⑩免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗双链DNA或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性。
抗核抗体阳性，在上述11项中，如果有超过4项阳性(包括在病程中任何时候发生的)，则可诊断为SLE，其特异性为98%，敏感性为97%。
一、鉴别诊断
(1)类风湿关节炎少数SLE患者发病初期以对称性多关节滑膜炎为突出表现，RF可能阳性，抗核抗体阴性或低度阳性，且部分SLE患者实验室检查类风湿因子也可阳性。类风湿关节炎10%～20%的患者免疫荧光抗核抗体也可阳性。但是SLE关节病变的特点是：关节的疼痛、肿胀、晨僵等均较类风湿关节炎轻且持续吋间短，少有骨质侵蚀，不遗留关节畸形，且多伴有特征性的皮疹，以及肾脏、血液、中枢神经等多系统的损害，脏器受累多且重，一般无类风湿结节。
(2)心包炎与心肌炎以浆膜炎为突出表现的SLE易被误诊为病毒性心肌炎或心包炎，应反复检测抗核抗体、ds-DNA、Sm抗体，需要时抽吸浆膜腔积液进行检测。
(3)肾小球肾炎与肾病综合征对有面部蝶形红斑或颊部红色斑丘疹等典型皮损的狼疮性肾炎，临床不难鉴别。但对缺乏典型皮损的SLE患者，当累及肾脏出现水肿及尿蛋白时，应注意与慢性肾炎及肾病综合征相鉴别。SLE除肾脏损害外，往往具有多系统和多脏器受累的表现，且某些免疫学检查，如抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体、LE细胞和LBT试验等均呈阳性。对早期不典型，临床难以确诊者，必要时可进行肾活检鉴别。
(4)原发性血小板减少性紫癜部分SLE血液系统异常比较突出，贫血、白细胞减少、血小板减少，且伴发血管炎，酷似原发性血小板减少性紫癜，但原发性血小板减少性紫癜多有骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍，血小板生存时间缩短，有PAIg、PAC3阳性，脾切除治疗有效，而抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等均为阴性，二者不难鉴别。
一、中医证型
中医证型
经典症候
方剂
气营热盛
高热+皮肤红斑+舌红绛苔黄+脉滑洪数
清瘟败毒饮
阴虚内热
低热+舌红苔少+脉细数。
玉女煎合增液汤
热郁积饮
胸闷+微热+舌红苔厚腻+脉滑濡数
葶苈大枣泻肺汤合泻白散
瘀热痹阻
瘀点+低热+苔薄舌红有瘀斑+脉细弦涩数
犀角地黄汤
脾肾两虚
脾虚证+腰酸肿+舌胖红淡苔薄白+脉弦细数弱
济生肾气丸
气血两亏
心悸+面色不华+舌淡苔薄白+脉细缓
八珍汤
脑虚瘀热
病危+神昏+舌鲜绛+脉细数。
清宮汤、安宮牛黄丸、至宝丹
瘀热伤肝
低热+胁胀+舌质紫暗有瘀+脉弦
茵陈蒿汤合柴胡疏肝散
三、系统性红斑狼疮的诊断
美国风湿病学会年的SLE分类标准，对诊断有价值：
①部红斑(蝶性红斑)：平的或高于皮肤的固定性红斑。
②盘状红斑：面部的隆起红斑，上覆有鳞屑。
③光过敏：日晒后皮肤过敏。
④口腔溃疡：经医生证实。
⑤关节炎：非侵蚀性关节炎≥2个外周关节。
⑥浆膜炎：胸膜炎或心包炎。
⑦肾脏病变：蛋白尿0.5g/d或细胞管型。
⑧神经系统病变：癫痫发作或精神症状。
⑨血液系统异常：溶血性贫血或血白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少。
⑩免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗双链DNA或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性。
抗核抗体阳性。
在上述11项中，如果有超过4项阳性(包括在病程中任何时候发生的)，则可诊断为SLE，其特异性为98%，敏感性为97%。
类风湿关节炎(痹证)
一、诊断
①晨僵至少1小时(≥6周)。②3个或3个以上的关节受累(≥6周)。③手关节(腕、MCP或PIP关节)受累(≥6周)。④对称性关节炎(≥6周)。⑤有类风湿皮下结节。⑥X线片改变。⑦血清类风湿因子阳性(滴度1:32)。≥4条可以确诊RA。
一、鉴别诊断
应与系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风相鉴别。
中医证型
经典症候
方剂
湿热痹阻
发热+身困+下肢沉+舌苔黄腻+脉滑数
四妙丸
阴虚内热
盗汗+手足心热+舌红苔少+脉细数。
丁氏清络饮
寒热错杂
低热+形寒+得温则舒+舌红苔白+脉弦细数。
桂枝芍药知母汤
痰瘀互结
经脉痹阻
肌肉刺痛+痛处不移+舌暗红有瘀苔薄白+脉弦涩
身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸
肝肾亏损
邪痹筋骨
筋脉拘急+筋惕肉瞤+腰膝酸软+舌淡苔薄+脉细弱。
独活寄生汤
三、类风湿临床表现。
1.晨僵。
2.关节受累的表现：
①多关节受累;②关节畸形;③其他。
3.关节外表现
①一般表现：可有发热，类风湿结节，类风湿血管炎，以及淋巴结肿大;
②心脏受累;③呼吸系统受累;④肾脏表现;⑤神经系统;⑥贫血;⑦消化系统;⑧眼。
三、类风湿性关节炎诊断：
①晨僵至少1小时(≥6周);②3个或3个以上的关节受累(≥6周);③手关节(腕、MCP或PIP关节)受累(≥6周);④对称性关节炎(≥6周);⑤有类风湿皮下结节;⑥X线片改变;⑦血清类风湿因子阳性(滴度1∶32)。≥4条可以确诊RA。
糖尿病(消渴)
一、诊断糖尿病=三多一少，血糖测定：空腹7.0，餐后11.1，OGTT
(1)有糖尿病症状(如：多尿、多食、不明原因的消瘦)加上随机血糖≥11.1mmol/L
或mg/dL。随机血糖指一天中任何时候的血糖。
(2)空腹血糖≥7mmol/L或mg/dL。空腹血糖指禁食至少8小时后的血糖。
(3)75g糖OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L或mg/dL。
一、鉴别诊断
(1)其他原因所致的尿糖阳性如肾性糖尿、甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后、弥散性肝病等。
(2)药物对糖耐量的影响噻嗪类利尿药、糖皮质激素、口服避孕药等，引起糖耐量降低，血糖升高，尿糖阳性。
(3)继发性糖尿病胰腺炎、胰腺癌、肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤可分别引起继发性糖尿病或糖耐量异常。
一、中医证型
中医证型
经典症候
方剂
肺热津伤
多汗+舌边尖红苔薄黄+脉洪数（上消）
消渴方
胃热炽盛
多食易饥+苔黄+脉滑实有力（中消）
玉女煎
肾阴亏虚
腰酸+舌红苔少+脉细数（下消）
六味地黄丸
气阴两虚
神疲+舌淡红苔白干+脉弱。
七味白术散
阴阳两虚
腰酸+畏冷+舌淡苔白+脉沉细无力。
肾气丸
痰瘀互结
颜面或肢体浮肿+舌苔白腻+脉滑*
平胃散合桃红四物汤
脉络瘀阻
胸中闷痛+肢体刺痛+舌暗有瘀+脉弦沉涩
血府逐瘀汤
三、并发症
(1)疮痈
治法：清热解毒。
方药：五味消毒饮合黄芪六一散加减。
(2)白内障、雀目、耳聋
治法：滋补肝肾，益精养血。
方药：杞菊地黄丸、羊肝丸、磁朱丸加减。
三、糖尿病使用胰岛素的适应症：
1型糖尿病替代治疗，糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖，2型糖尿病口服降糖药治疗无效，妊娠期糖尿病，糖尿病合并严重并发症，全胰腺切除引起的继发性糖尿病，因伴发病需外科治疗的围手术期。
三、糖尿病酮症酸中毒的治疗：
1.补液。
2.应用胰岛素。
3.当CO2结合力降至4.5～6.7mmol/L，应予纠酸。
4.补钾。
5.处理诱因和并发症。
三、糖尿病的实验室检查有哪些：
1.尿糖测定。
2.血葡萄糖(血糖)测定。
3.葡萄糖耐量试验(OGTT)。
4.糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白测定。
5.血浆胰岛素和C肽测定。
6.胰岛自身抗体测定。
三、磺脲类药物降血糖的作用机理：
主要作用于胰岛β细胞表面的受体，促进胰岛素释放，用于2型糖尿病经饮食及运动治疗后病情控制不理想者。
三、双呱类药物降血糖的作用机理：
主要抑制肝葡萄糖输出，降低肠道葡萄糖吸收。
三、糖尿病常见并发症：
1.急性并发症
①糖尿病酮症酸中毒(DKA)。
②高渗性非酮症糖尿病昏迷。
③低血糖反应及昏迷。
④感染(糖尿病足)。
2.慢性并发症
①大血管病变：主要为糖尿病性冠心病、脑血管病、下肢动脉硬化闭塞症。
②微血管病变：主要为糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变。
③神经病变：多发性周围神经病变，动眼神经、展神经麻痹及自主神经病变等。
甲状腺功能亢进症(瘿气、瘿病)
一、诊断甲亢=心悸+眼突(眼胀)+情绪激动+多汗+甲状腺肿大
有诊断意义的临床表现有怕热、多汗、易激动、易饥多食、消瘦、手颤、腹泻、心动过速及眼征、甲状腺肿大等。在甲状腺部位听到血管杂音和触到震颤，则更具有诊断意义。对一些轻症或临床表现不典型的病例，常需借助实验室检查，才能明确诊断。在确诊甲亢的基础上，排除其他原因所致的甲亢，结合患者眼征、弥漫性甲状腺肿、TSAb阳性，即可诊断。
一、鉴别诊断
(1)单纯性甲状腺肿除甲状腺肿大外，无甲亢的症状和体征，虽然测甲状腺摄I率有时可增高，但高峰不前移，且T3抑制式验可被抑制。TRH兴奋试验正常，血清T3、T4水平正常。
(2)神经官能症神经官能症的患者由于植物神经调节紊乱，也可出现心悸、气短、易激动、手颤、乏力、多汗等症状，与甲亢患者临床表现相似，但无突眼，甲状腺不肿大，血清T3、T4水平及甲状腺吸I率等检查结果正常。
三、中医证型
中医证型
经典症候
方剂
气滞痰凝
胸闷+胁胀+善太息+腹胀便溏+舌淡红苔白腻+脉弦滑
逍遥散合二陈汤
肝火旺盛
易怒+恶热+面红烘热+舌红苔黄+脉弦数。
龙胆泻肝汤
阴虚火旺
五心烦热+舌红苔少+脉细数
天王补心丹
气阴两虚
气短+手足心热+舌红苔少+脉细数无力。
生脉散
三、甲亢非浸润性眼突的症状：
又称为良性突眼，占大多数，一般呈对称性，主要是由于交感神经兴奋，眼外肌群和提上睑肌张力增高所致，其改变主要为眼睑和眼外部的表现，球后组织变化不大。眼征有：眼裂增宽，瞬目减少，凝视，上眼睑挛缩，向下看时上眼睑不能随眼球向下转动，看近物时眼球辐辏不良，向上看时前额皮肤不能皱起。
三、单纯甲状腺肿与甲亢鉴别：
除甲状腺肿大外，无甲亢的症状和体征，虽然测甲状腺摄I率有时可增高，但高峰不前移，且T3抑制试验可被抑制。TRH兴奋试验正常，血清T3、T4水平正常。
三、甲状腺药物治疗甲状腺病的适应症：
使用硫脲嘧啶类药物是目前治疗甲亢主要采取的治疗方法。本治疗方法的特点：为口服用药，容易被病人接受，治疗后不会引起不可逆的损伤;但用药疗程长，需要定期随查;复发率较高。即便是合理规则用药，治后仍有20%以上的复发率。硫脲嘧啶类药物的品种，临床选用顺序常为，甲巯咪唑(他巴唑，MMI)、丙基硫氧嘧啶(PTU)、卡比马唑(甲亢平)和甲基硫氧嘧啶。PTU和甲基硫氧嘧啶药效较其他小10倍。使用时应剂量大10倍，辅助药物：普萘洛尔(心得安)、碘剂以及甲状腺制剂的使用。
三、甲状腺危象的临床表现：普通症状加重表现
临床表现为原有的甲亢症状加重，包括高热(39℃以上)、心动过速(～次/分)、心房颤动或心房扑动、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心呕吐、腹泻等，严重者出现虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷，部分患者有心力衰竭、肺水肿，偶有黄疸。主要诱因包括感染、手术、放射碘治疗、创伤、严重的药物反应、心肌梗死等。
特发性血小板减少性紫癜(血证)
一、诊断
特发性血小板减少紫癜=女性+出血倾向+血小板降低(小于-)+红白细胞计数正常
(1)广泛出血累及皮肤、黏膜及内脏。
(2)多次检查血小板计数减少。非急性期小于等于50X，急性期小于等于50X
(3)脾不大或轻度大。
(4)骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。
(5)具备下列五项中任何一项：
①泼尼松治疗有效。②脾切除治疗有效。③PAIg阳性。④PAC3阳性⑤血小板生存时间缩短。
一、鉴别诊断过敏性紫癜不难鉴别。
特发性血小板减少性紫癜为皮肤紫癜的形态不高出皮肤，分布不对称及血小板计数减少。而过敏性紫癜皮疹皮肤紫癜常为首发症状，皮疹多见于下肢及臀部，呈对称性的分批出现。紫癜大小不等、呈紫红色且常常高出皮肤面。
一、中医证型
中医证型
经典症候
方剂
血热妄行
色鲜+急骤+发热+舌红苔薄黄+脉弦滑数
犀角地黄汤
阴虚火旺
颧红+盗汗+舌红苔少+脉细数
茜根散或玉女煎
气不摄血
气短+头晕+面色苍白萎黄+舌淡苔白+脉弱
归脾汤
瘀血内阻
月经有块+舌紫暗瘀斑+脉细涩或弦
桃红四物汤
三、特发性血小板紫癜诊断要点：
1.广泛出血累及皮肤、黏膜及内脏。
2.多次检查血小板计数减少。
3.脾不大或轻度大。
4.骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。
5.具备下列五项中任何一项：
①泼尼松治疗有效。②脾切除治疗有效。③PAIg阳性。④PAC3阳性⑤血小板生存时间缩短。
急性白血病(血证)
一、诊断白血病=发热+出血倾向+胸骨压痛+全血细胞减少
根据临床表现、血象和骨髓象特点，诊断一般不难。由于白血病类型不同，治疗方案及预后亦不尽相同，因此诊断成立后，应进一步分型。
一、鉴别诊断
(1)骨髓增生异常综合征(MDS)该病除病态造血外，外周血中有原始和幼稚细胞，全血细胞减少和染色体异常，易与白血病相混淆。但骨髓中原始细胞小于20%。
(2)巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血有时可与红白血病混淆。但前者骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞PAS反应常为阴性，予以叶酸、维生素B12治疗有效。
(3)急性粒细胞缺乏症恢复期在药物或某些感染引起的粒细胞缺乏症的恢复期，骨髓中原、幼粒细胞明显增加。但该症多有明确病因，血小板正常，原、幼粒细胞中无Auer小体及染色体异常。短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常。
一、中医证型
中医证型
经典症候
方剂
热毒炽盛
壮热+出血+舌红绛苔黄+脉大
黄连解毒汤合清营汤
痰热瘀阻
痰多胸闷+渴不欲饮+舌苔黄腻+脉滑数
温胆汤合桃红四物汤
阴虚火旺
口干+盗汗+舌红苔黄+脉细数
知柏地黄丸合二至丸
气阴两虚
自汗+盗汗+气短+腰酸+舌淡脉沉细
五阴煎
湿热内蕴
身重+肛门灼热+舌红苔黄腻+脉滑数
葛根芩连汤
三、急性白血病临床表现
1.正常骨髓造血功能受抑制表现
(1)贫血是首发表现。(2)发热。(3)出血。
2.白血病细胞增殖浸润表现
(1)淋巴结和肝脾肿大。(2)骨骼和关节疼痛，常有胸骨下端局部压痛。
(3)眼球突出，呈紫蓝色皮肤结节。(5)中枢神经、复视或失明。
(4)可使牙龈增生、肿胀，可出现蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤，局部皮肤隆起、变硬系统白血病(CNSL)常发生在缓解期，以急性淋巴细胞白血病zui常见，儿童患者尤甚。临床上轻者表现为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。
(6)睾丸出现无痛性肿大，多见于急性淋巴细胞白血病化疗缓解后的男性幼儿或青年，是仅次于CNSL的白血病髓外复发的根源。
缺铁性贫血(血劳)
一、诊断缺铁性贫血=血清铁下降+贫血貌(皮肤黏膜苍白)
(1)小细胞低色素性贫血，男性Hbg/L，女性Hbg/L，
孕妇Hbg/L，MCV80fl，MCH27pg，MCHC30%
(2)有明确的缺铁病因和临床表现。
(3)血清铁浓度常8.64.41μmol/L。
(4)转铁蛋白饱和度15%。
(5)血清铁蛋白12μg/L。
(6)骨髓铁染色碰示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞15%。
(7)红细胞内游离原卟啉0.9μmol/L。
(8)铁剂治疗有效。
一、鉴别诊断
地中海贫血是一种先天性遗传性疾病，常有家族史，血红蛋白电泳异常，HbF及HbA2均升高。
慢性病性贫血有慢性炎症、感染或肿瘤史。血涂片可见小细胞正色素或小细胞低色素性红细胞、血清铁降低、总铁结合力正常或降低。
铁粒幼细胞性贫血多发中老年人，外周血片上可见双型性贫血表现。
一、中医证型
中医证型
经典症候
方剂
脾胃虚弱
脾虚证+舌淡苔薄腻+脉细弱。
香砂六君子汤合当归补血汤
心脾两虚
心悸+脾虚证+舌淡胖苔薄+脉濡细。
归脾汤或八珍汤
脾肾阳虚
脾虚证+腰酸+形寒+舌淡+脉沉细
八珍汤合无比山药丸
虫积
异食癖+舌淡苔白+脉虚弱
三、缺铁性贫血的病因：
1.损失过多。
2.需铁量增加而摄入量不足。
3.铁的吸收不良。
三、缺铁性贫血的临床表现：
1.贫血本身的表现
皮肤和黏膜苍白，疲乏无力，头晕耳鸣，眼花，记忆力减退，严重者可出现眩晕或晕厥，活动后心悸、气短，甚至心绞痛、心力衰竭。尚有恶心呕吐、食欲减退、腹胀、腹泻等消化道症状。
2.组织缺铁症状
(1)精神和行为改变
疲乏、烦躁和头痛在缺铁的妇女中较多见;缺铁可引起患儿发育迟缓和行为改变，如烦躁、易激惹、注意力不集中等。
(2)消化道黏膜病变
口腔炎、舌炎、唇炎、胃酸分泌缺乏及萎缩性胃炎，常见食欲减退、腹胀、嗳气、便秘等，部分患者有异食癖，如嗜食泥土、石屑、生米、粉笔、冰块等。
(3)外胚叶组织病变
皮肤干燥，毛发干枯脱落，指甲缺乏光泽、脆薄易裂，甚至反甲等。
三、缺铁性贫血口服铁剂的注意事项：*
口服铁剂要先从小剂量开始，渐达足量。进餐时或饭后吞服，可减少恶心、呕吐、上腹部不适等胃肠道不良反应。口服铁剂有效者3～4天后网织红细胞开始升高，1周后血红蛋白开始上升，一般2个月可恢复正常。贫血纠正后仍要继续治疗3～6个月以补充体内应有的贮存铁。
三、缺铁性贫血实验室检查：
1.血象
男性血红蛋白(Hb)g/L，女性Hbg/L，孕妇Hbg/L;红细胞平均体积(MCV)80fl，红细胞平均血红蛋浓度(MCHC)30%，红细胞平均血红蛋白量(MCH)27pg。网织红细胞计数大多正常，亦可减低或轻度升高。
2.骨髓象
红细胞系增生活跃。骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞消失或减少(15%)。骨髓铁染色可反映体内铁贮存情况，是诊断缺铁较为敏感和可靠的方法。
3.血清铁、总铁结合力及铁蛋白
缺铁性贫血时血清铁浓度常8.91μmol/L(50μg/dL)，
总铁结合力64.41μmoL/L(μg/dL)，转铁蛋白饱和度15%。
4.红细胞游离原卟啉(FEP)测定
缺铁性贫血时，红细胞内游离原卟啉浓度增高，0.9μmol/L(50μg/dL)。
FEP+铁=血红蛋白FEP+辛=ZPP
