作者：医院血液科实验室秋季班全体同学

指导老师：医院血液科实验室：王蓉、王琰和王慧

审校：医院血液科实验室张建富

秘书：医院独墅湖院区张姝

前言

医院血液科实验室秋季细胞形态学诊断班同学毕业汇报，《浅析WHO()AML诊断与鉴别诊断的心得体会》一文，经全体进修同学和实验室细胞形态学诊断组带教老师倾力打造，历时一个月，八易其稿，本文以案例形式详细的解读了WHO()AML亚型诊断标准及各亚型之间的鉴别要点，以心得体会的方式写出了AML亚型诊断中的疑点、难点和重点，图文并茂，语言简练，深入浅出，本文无华丽辞藻修饰，反更显其端庄秀丽。我想您读后会有一种拨开云雾见蓝天，见太阳的感觉，此时你可能真正理解了陶渊明在《桃花源记》中的一段名句，“复前行，欲穷其林。复行数十步，豁然开朗”。本文为各位在今后AML及各亚型诊断中提供了宝贵经验，值得一读。由于水平和时间限制，可能有不足之处，请多多包涵，并提出宝贵意见。

张建富-03-06于南京

作者简介

本期同学是我历届同学中在各方面最优秀之一。同时本届同学也是实现了我多年的愿望的一届，往届均未超过10人，分别是六大顺、八发财、九至尊。没有十，即十全十美。本届不仅创造了十全十美，而且中间又加了一位，整十一位，可谓一心一意，恰好印证了细胞形态学诊断组各位带教老师的理念，即一心一意的带教好每位同学。感谢同学们实现了我们的愿望。

当然本届同学也与往届一样，尊师重教，学习刻苦认真，他们系统学习了血液系统疾病的临床知识、细胞形态诊断与鉴别诊断的基础理论及技能，并能熟练掌握和运用于实践。熟知血液系统疾病细胞形态学诊断与鉴别的新动态。了解了各种恶性血液系统疾病的免疫分型特征、细胞遗传学和分子生物学特征及其临床意义。能独立思考、独立诊断，他们完全可以大展宏图，展翅高飞。

序

时光飞逝，转眼间6个月的进修生涯即将结束，这期间，我们系统的学习了血液系统疾病的临床表现、体格检查、实验室检查、诊断标准及鉴别诊断。熟悉各种血液疾病的新进展、诊断的新标准和治疗的新方法等等。对常见血液疾病的诊断及鉴别诊断有了更多的思考和分析，开阔了视野，对我们以后工作起到了极大帮助。对于急性白血病的诊断，我们时刻牢记张老师一再强调的关于AL的诊断思路：1.是AL？2.是AML？还是ALL？3.是AML，能否排除M3？4.有无嗜酸细胞增高？5.是正常嗜酸细胞？还是异常嗜酸细胞？6.是异常嗜酸细胞增高，要想到M4EO。再根据临床表现与细胞形态的有机结合，认真思考和分析，从而给患者提供及时、可靠的诊断。作为本届进修生学习汇报，我们总结了AML诊断中的难点和要点，以加深对AML的认识，同时也为同学们提供一些帮助。不足之处请大家批评指正。

在此期间，我们一起面对了新冠肺炎的考验，我们愿和所有的老师及一线的医护人员一起抗击疫情，风雨同舟，砥砺前行。

最后感谢医院血液科实验室细胞形态学诊断室张建富、王蓉、王琰、王慧和丁晓燕老师在我们进修学习期间给予的生活、工作和学习方面的指导和帮助。

一、AML定义及诊断标准

1.定义：

AML是髓母细胞在外周血（PB）、骨髓（BM）或其他组织中的克隆扩增，导致分化和成熟阻滞并导致增殖。其主要特点为外周血和或骨髓中原始细胞（包括等同于原始细胞）≥20%；如伴有重现性遗传学异常，即使原始细胞＜20%，也可诊断急性白血病。AML可发生于各个年龄段，是成年人最常见的急性白血病，占小儿白血病的30%，其发病率随年龄增加而增加,男性发病率高于女性。

2.WHO版标准解释：

（1）所有AML亚型原始细胞百分比，采用全核细胞计数(ANC)，不再采用FAB分型的非红计数(NEC)。原始细胞≥20%，为急性髓系白血病（AML）；＜20%为MDS。

（2）原始细胞百分比以形态学区分的细胞计数为准。流式细胞术结果的百分比不作为诊断依据。

3、AML常见的临床症状如下：

（1）贫血：白血病细胞的恶性增殖造成对骨髓造血物质、造血微环境的掠夺，造成红系增生受到抑制。一般多为正细胞正色素性贫血。

（2）出血：血小板减少和功能异常，常见皮肤瘀斑、鼻衄、牙龈出血,可引起颅内出血导致死亡。

（3）感染和发热：白血病细胞恶性增生，抑制正常白细胞的增殖，造成抗感染及免疫系统功能下降。

（4）浸润：如肝脾淋巴结肿大、胸骨压痛、绿色瘤、牙龈肿胀、CNSL。

（5）代谢紊乱（溶解性肿瘤综合征）。

4、识别原始细胞和原始细胞等同细胞是AML诊断的基础

（1）幼单核细胞总是包括在原始细胞百分比中

（2）早幼粒细胞只在APL中才包括在原始细胞百分比中

（3）原红细胞只在纯红细胞白血病中才包括在原始细胞百分比中

（4）原巨核细胞只有在M7和APMF中才包括在原始细胞百分比中

二、AML分型WHO,与WHO,对照：

WHO分型

WHO分型

一、AML伴重现性遗传学异常

一、AML伴重现性遗传学异常

1.AML伴t(8;21)(q22;q22);RUNX1-RUNX1T1

1.AML伴t(8;21)(q22;q22.1);RUNX1-RUNX1T1

2.AML伴inv(16)(p13;q22)或t(16;16)（P13；q22);CBFβ-MYH11

2.AML伴inv(16)(p13.1;q22)或t(16;16)（P13.1q22);CBFB-MYH11

3.AML伴t(15;17)(p22;q12);PML-RARA

3.AML伴PML-RARA

4.AML伴t(9;11)(p22;q23);MLLT3-MLL

4.AML伴t(9;11)(p21.3;q23.3);KMT2A-MLLT3

5.AML伴t(6;9)(p23;q34);DEK-NUP

5.AML伴t(6;9)(p23;q34.1);DEK-NUP

6.AML伴inv(3)(q21q26.2)或t(3;3)(q21;q26.2);RPN1-EVI1

6.AML伴inv(3)(q21.3;q26.2)或t(3;3)(q21.3;q26.2);GATA2，MECOM

7.AML（原始巨核细胞）伴t(1;22)(p13;q13);RBM15-MKL1

7.AML（原始巨核细胞）伴t(1;22)(p13.3;q13.3);RBM15-MKL1

8.AML伴BCR-ABL1(暂定名)

8.AML伴NPM1突变（暂定名）

9.AML伴NPM1突变

9.AML伴CEBPA突变（暂定名）

10.AML伴CEBPA双等位基因突变

11.AML伴RUNX1突变（暂定名）

二、AML伴骨髓增生异常相关改变(AML-MRC)

二、AML伴骨髓增生异常相关改变(AML-MRC)

三、治疗相关肿瘤

三、治疗相关肿瘤

四、非特指型AML

四、非特指型AML

1.AML微分化型

1.AML微分化型

2.AML未分化型

2.AML未分化型

3.AML部分分化型

3.AML部分分化型

4.急性粒单核细胞白血病

4.急性粒单核细胞白血病

5.急性单核细胞白血病

5.急性单核细胞白血病

6.急性红白血病(取消了此亚型)

6.纯红系白血病

7.急性巨核细胞白血病

7.急性巨核细胞白血病

8.急性嗜碱白血病

8.急性嗜碱白血病

9.急性全髓白血病伴骨髓纤维化

9.急性全髓白血病伴骨髓纤维化

五、髓系肉瘤

五、髓系肉瘤

六、Down综合征相关的髓系增殖

六、Down综合征相关的髓系增殖

七、母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤

七、母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤

八、系列不明(或系列模糊)的急性白血病

八、系列不明(或系列模糊)的急性白血病

三、AMLWHO分类

（一）AML伴重现性遗传学异常:伴有重现性遗传学异常AML约占所有AML的30%，患者常为原发病例。其中t(8;21)、t(15;17)和inv(16)或t(16;16)等遗传学异常与形态学密切相关，形态特征可预示相应的遗传学异常。

1、AML伴有t(8;21)(q22;q22.1)；RUNX1-RUNX1Tl:

占AML的5%-12%，年轻患者居多，易合并发生髓系肉瘤。形态学常见于FAB分类的ANLL-M2。我国部分学者将M2分为M2a和M2b两个亚型。

ANLL-M2:各年龄患者均见。骨髓或血中原粒细胞(I+II型)≥20%，早幼粒细胞及以下阶段≥10%，单核细胞＜20%；MPO和SBB阳性(阳性率≥3%)，PAS原粒阴性或弱阳性，早幼粒阳性，弥漫粉红色。NAP减低，合并感染可暂时增高。AS-D-CE阳性。A-NAE弱阳性，不被NaF抑制。免疫表型:髓系抗原CD13、CD33，CD15中至少一种阳性，CD、CD34、HLA-DR亦可阳性。遗传学:伴嗜碱粒细胞增多者可有12p11-p13的缺失和易位或t(6;9)(p23;q34);显示t(8;16)(p11;p13)者少见，常伴噬血细胞增多。伴t(8;21)(q22;q22)者多见于M2,现已归入伴重现性遗传学异常AML。

诊断心得：临床表现和细胞形态典型者诊断M2没有问题，但是在诊断M2时需要注意：

M2与M1的鉴别：外周血及骨髓均见原始细胞增多，胞体圆形，胞浆量偏少，浅蓝色，透明，无颗粒或少许颗粒。核呈圆形或椭圆形，少数不规则，偶见杯口细胞。如果原始细胞≥80％，早幼粒以下各阶段＜10％（医院血液科实验室诊断标准），可以诊断M1，这两个亚型唯一的区别是原始粒细胞比例及早幼粒细胞以下阶段的比例。原始粒细胞≥20%，＜80%，早幼粒以下各阶段粒细胞之和≥10％，诊断M2。诊断M1和M2时，细胞化学染色POX原幼细胞阳性率必须≥3%，否则无法诊断这两个亚型。

M2b:原始粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型＜20%，异常中性中幼粒≥30%，(黄土浆，朝阳红细胞），大多数原始粒细胞胞质分化较为成熟，类似中性中幼粒胞质。而胞核仍处于原始粒细胞阶段。其实也就是胞质与胞核的发育不平衡。属粒系病态造血范畴。

诊断心得：把控形态不准时可能会出现以下几种情况:

①异常早幼粒≥20%，原始粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型＜20%，可能会考虑急性早幼粒细胞白血病。

②早幼粒＜20%，原始粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型≥20%，可能会诊断ANLL-M2。

③早幼粒≥20%，原始粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型≥20%，早幼粒≈原始粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型，诊断哪个亚型？这种现象，不经常遇到，但也不是罕见，尤其是对原始粒细胞Ⅱ型与早幼粒辨识出现偏差时。

遇到以上情况如何处理？

（1）提高辨识细胞系列和阶段的能力，

FAB将原始粒细胞分为Ⅰ型和Ⅱ型，部分原始粒细胞Ⅱ型类似异常早幼粒，如何区分它们？

原始粒细胞Ⅱ型与早幼粒辨别点:

①原粒II型，颗粒细胞细小，＜20颗粒，假想去掉颗粒，与原始粒细胞Ⅰ型基本一致者，为原粒II型。

②早幼粒，颗粒粗大，＞20颗粒以上，核有明显偏位，胞质中有高尔基氏区。

（2）提高临床表现的把控能力，比如M3，临床的出血表现比其他亚型要常见，且更为突出。皮肤粘膜出血，消化道出血，口腔出血，牙龈出血，更要命的是中枢出血。其他亚型也可能有皮肤粘膜出血，但往往是出血点，以散在出血点和小瘀斑为主。当患者无明显出血，外周血和骨髓细胞形态中看到部分细胞似早幼粒，临床表现上不像早幼粒细胞白血病，分析细胞阶段和诊断时要当心。当看到胞浆中颗粒在20颗左右时尽量向原始粒细胞Ⅱ型上靠，而不是向早幼粒上靠。反之，临床上以出血为主时，又要多考虑早幼粒细胞。

（3）报告方式：1、ANLL-M2可能性大。2、ANLL-M3待排，建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查，特别是RARa融合基因检测。遇到以原始粒细胞Ⅱ型和异常中性中幼粒为主的M2应主动与临床沟通，建议临床暂缓化疗并加做FISH方法检测RARa融合基因，此方法快而准确。RARa基因是诊断急性早幼粒细胞白血病的金标准，阳性就是急性早幼粒细胞白血病。本亚型免疫分型可能出现CD34和HLA-DR弱表达或阴性，此时千万不要人云亦云否定细胞形态学的诊断，也跟着认为是急性早幼粒细胞白血病。这种亚型的免疫分型就是这样的。

2、AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞，inv(16)(p13.1q22)或t(16;16)(p13.1;q22)；CBFB-MYH11:占AML的5%-8%，年轻患者居多，可以髓系肉瘤为首发表现或复发时唯一表现。形态学多见于FAB分类的ANLL-M4EO。

本亚型诊断心得：

①是不是AL？

②是AL。是AML？还是ALL？

③是AML。能排除M3？

④能排除M3。有无嗜酸细胞增高？

⑤增高。有无异常嗜酸细胞增高？

⑥有。异常嗜酸细胞比例？

⑦异常嗜酸细胞≥5%、＜30%，有时会＜5%。何谓异常嗜酸细胞？是指嗜酸细胞胞质中除有正常嗜酸颗粒外，还存在粗大紫红色或棕褐色颗粒(特别是早中嗜酸细胞胞质中)，同时成熟嗜酸细胞分叶减少。

符合以上条件，细胞形态学应果断诊断ANLL-M4EO，不要犹豫。

当然，最终是不是M4EO，非细胞形态学确诊，但细胞形态工作者要时刻想到此亚型，因此M4EO的诊断与确诊是在细胞形态学提示下明确诊断的。

细胞遗传学和分子生物学必须要有inv(16)(p13.1q22)或t(16;16)(p13.1;q22)及形成的CBFB-MYH11融合基因。

3、APL伴PML-RARA:形态学常见于FAB分类的ANLL-M3：临床上主要表现为贫血、发热、出血。出血较其他类型白血病多而且严重，易发生DIC，是致死的主要原因。

分型：

1）ANLL-M3a（粗颗粒型）：特粗大颗粒的早幼粒细胞占全部早幼粒细胞10%以上；

2）ANLL-M3b（细颗粒型）：特粗大颗粒的早幼粒细胞占全部早幼粒细胞10%以下;

3）ANLL-M3v（微颗粒型）：特粗大颗粒的早幼粒细胞占全部早幼粒细胞10%以下，且胞质中颗粒极少或无颗粒，核多分叶，此型多依赖染色体及融合基因检测才能确诊。

诊断心得：

M3是AL各亚型诊断与鉴别诊断的重中之重，其他亚型的诊断有点瑕疵问题不大，如果你不能及时明确诊断或排除M3，那是要命的大事，是救人，还是杀人，在你一念之差。

1、瑞氏染色的重要性:染色良好，异常早幼粒细胞内外浆、颗粒、Auer小体清晰。染色过深时，可能将外浆作为异常细胞的胞质，将内浆（含颗粒）部分作为异常细胞的核。因此可能会将此异常细胞看成其他原幼细胞，诊断其他类型白血病。这种现象并不少见，应引起足够重视。

2、M3临床特征:出血为其主要特征，M3的出血原理与其它白血病不同，不仅是血小板减少导致的，凝血障碍是其出血的主要原因，多见低纤维蛋白血症，D-D二聚体升高等。M3异常早幼粒胞质中颗粒含有大量促凝活性的酶类物质，颗粒释放会引起和加速凝血功能障碍，导致DIC，是致死的原因。因此诊断时要注意凝血功能检查指标。

3、外周血特征:M3患者多数为外周血白细胞总数减低，但M3b和M3v往往是增高的。对于白细胞减低和极度减低患者，应加强涂片尾部与边缘单个核细胞形态辨识，是成熟单核细胞？是原幼细胞？是异常早幼粒细胞？有无破碎细胞？破碎细胞中有无粗大颗粒和或棒状小体？确定是异常早幼粒，那就是M3。异常早幼粒形态重要特征有，内外浆“臀细胞”和“蝴蝶型”细胞、柴捆细胞等，这是诊断M3亚型的重要细胞形态特征。骨髓中所见早幼粒细胞即使≥30%，甚至高达50%左右，不见Auer小体，仍不能诊断ANLL-M3(可能为粒缺恢复期)。因此应注意“异常”二字，异常指胞质中颗粒、胞核形态等多方面异常。

4、M3根据嗜天青颗粒的粗细和多少分为：粗颗粒M3a、细颗粒M3b、微颗粒M3v。M3v与M5b在形态上难以鉴别，POX染色是较好的鉴别实验，强阳性者为M3v，弱阳性者可能是M5b。此时要加做AS-D-CE和NAE及NAE+NaF试验进行鉴别。

5、注意免疫分型结果判读:典型的M3（多数），CD34和HLA-DR弱表达。但也要注意，有少数M3患者，CD34和HLA-DR呈强表达或较强表达，不要人云亦云，此时要坚持形态学的诊断。

6、掌握细胞遗传学及分子生物学检查结果：最常见t（15；17）(q22;q12)形成PML-RARa融合基因；其次t(11;17)(q23;q21)形成PLZF-RARa融合基因；t(5;17)(q35;q21),形成NPM-RARa融合基因，t(11;17)(q13;q21):形成NuMA-RARa融合基因;少见STAT5B-

RARa。

4、AML伴有t(9;11)(p21.3;q23.3);KMT2A-MILLT3:发生于各年龄段，但以儿童多见。占成人AML的2%。主要特征:融合基因MLLT3-KMT2A通常具有单核细胞分化的形态学特征。继发遗传学异常易见，以+8最多见。形态学常见于FAB分类的ANLL-M5。

5、AML伴t(6;9)(p23;q34.1);DEK-NUP:见于0.7%-1.8%的AML患者，可发生于儿童和成人。本型AML的儿童和成人患者，FLT3-ITD突变检出率分别为69%和78%，但FLT-TKD少见。

6、AML伴inv(3)(q21.3q26.2)或t(3;3)(q21.3;q26.2);GATA2,MECOM:占AML的1%-2%。最常见于成人。主要特征:形态学:常见巨大和少颗粒的血小板，可有巨核细胞裸核。部分病例在诊断时原始细胞＜20%，骨髓常见的改变为骨髓非原始细胞成分多系发育异常，伴有不典型巨核细胞最为常见，巨核细胞数量正常或增多，有许多小的单圆核或双核巨核细胞，但也可见到其他类型发育异常的巨核细胞。骨髓活检显示小的分叶少的巨核细胞增多。

7、AML(原始巨核细胞)伴t(1;22)(p13.3;q13.1);RBM15-MKLl:在AML中所占比例＜1%。有巨核细胞分化特征，最常见于患有Down综合征的婴幼儿，尤其是女婴;发病限于婴儿和幼儿(3岁或更小)。多数患者发生在出生后的开始6个月，发病中位年龄为4个月大。大多病例表现为明显的脏器肿大，特别是肝脾大。患者也有贫血，通常还有血小板减少和中等程度的白细胞计数增高。主要特征：外周血和骨髓中原始细胞与急性巨核细胞白血病相似。微小巨核细胞常见，但粒系和红系发育异常表现不常见。骨髓活检有核细胞数量通常正常或增多，常见网状纤维和胶原纤维，导致骨髓干抽。原始巨核细胞MPO和SSB阴性。

8、AML伴BCR-ABL1(暂定名):WHO版新增加的分类，发病率低。AML伴BCR-ABL1阳性与CML急变期鉴别较困难，可根据临床表现、骨髓嗜酸嗜碱细胞比例等多方面进行区别。此类疾病预后差。

小结

WHO关于AML的诊断，是综合了形态学、免疫分型、细胞遗传学和分子生物学的MICM诊断。但形态学以其方便、经济、直观和快速的特点仍然是诊断AL及其亚型重要的方法之一。外周血和或骨髓细胞形态学辨识是AML诊断的基础，其中异常早幼粒的辨识是重中之重。怎样提高细胞形态把控能力？注意：没有捷径，唯一的方法就是多看、多积累，多总结，积累的越多，经验越多，诊断准备度就越高，同时要与临床及其他技术紧密结合。

年秋季骨髓细胞形态学诊断班全体同学

-3-09

王蓉，女，副主任技师。年7月毕业于江苏大学临床医学检验专业，年8月至今在医院血液科实验室工作。年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。年8月到中国医学科学院血液病研究所，医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。

王琰，毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业，本科学历，主管技师。年至今于医院血液科实验室从事血液病诊断工作，学习并熟练掌握流式检测与分子检测，现致力于细胞形态学分析，擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断

王慧，女，检验技师，年苏州大学医学检验专业毕业。年8月至今就职于医院血液科实验室，先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物学诊断学组和细胞形态学诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准，熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。

秘书

张姝，女，检验技师。本科学历，毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于医院独墅湖院区。年至年医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。